IgD-λ型多发性骨髓瘤1例

季雄娟，陆 胜

(无锡市锡山人民医院/东南大学附属中大医院无锡分院检验科，江苏无锡 214000)

多发性骨髓瘤(MM)是一种好发于中老年人的浆细胞异常增生的恶性肿瘤。IgD-λ型多发性骨髓瘤在临床较为少见，国外报道MM发病率约为的2.0%～2.5%[1]。根据轻链类型IgD型MM可分为κ型和λ型，以λ型多见，约占IgD型多发性骨髓瘤的60%～97.1%[2]。近期本院收治了一例以“乏力”为主要首发临床表现，在外院误诊为肾功能不全的IgD-λ型MM患者，现报道如下。

1 临床资料

患者骆某，男性，70岁，10 d前因“咳嗽咳痰”于外院住院，期间查肾功能提示血肌酐350 μmol/L，无尿少浮肿，无明显腰酸腰痛，无畏寒发热，无呕吐腹泻。予阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星抗炎治疗后，复查肾功能示血肌酐460 μmol/L，患者咳嗽咳痰明显好转，但仍觉乏力。近期体重减轻5～6斤，有高血压史5年余，诊断为肾功能不全。为进一步诊治于2017年11月27日收住本院肾内科。查体：皮肤黏膜无黄染，无贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大，无阳性体征。B超提示:双肾慢性肾病样改变及双侧肾动脉硬化；CT：双侧肾脏轻度外旋，轮廓及密度无明显异常；X光：骨盆及头颅骨目前未见异常骨质破坏影。

注：A图为×100骨髓象；B图、C图为×1 000的骨髓象，其中骨髓瘤细胞占57%，该类细胞胞体大小不一，呈圆形或椭圆形，胞质较丰富，呈蓝色或火焰色，有泡沫感，核圆形或椭圆形，偏位，核染色质呈颗粒网状，部分细胞可见1～2个核仁，可见双核及多核骨髓瘤细胞。D图血清蛋白电泳(SPE)，发现M蛋白条带，M:17.96%。E图血清免疫固定电泳(DYIF)，λ泳道发现异常单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为λ游离轻链型(不排除IgD和IgE)。F图血清免疫固定电泳(IgD+IgE)，IgD、λ泳道发现异常单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IgD-λ型

血常规检查：白细胞计数(WBC) 9.86×109/L，红细胞计数(RBC) 2.99×1012/L，血红蛋白(Hb) 92 g/L，血小板计数(PLt)191×109/L，C反应蛋白(CRP)<0.5 mg/L；血液生化检查：总蛋白(TP) 64.2 g/L，清蛋白(ALB) 37 g/L，球蛋白27.2 g/L，尿素氮(BUN) 18.47 mmoL/L，肌酐(Cr) 353.3 μmol/L，尿酸(UA) 424 μmoL/L，Ca 2.49 mmoL/L，其他生化指标均正常；血清免疫检查IgG 4.78 g/L，IgM 0.13 g/L，IgA 0.34 g/L，补体C3 0.50 g/L,补体C4 0.21 g/L；尿本周氏蛋白阴性；尿微量白蛋白80.0 mg/L，尿肌酐100.0 mg/dL,尿微蛋白/尿肌酐80.0 mg/g；多次尿蛋白干化学定性检测(URIT-1600全自动尿液分析仪及配套试纸条)阴性；24 h尿蛋白定量(璜基水杨酸法)5.5 g/24 h。两种方法在尿蛋白检测中出现严重不符。遂建议临床进行血清蛋白电泳、免疫固定电泳以及骨髓细胞学检查。检查结果如下：血清蛋白电泳(SPE) 发现M蛋白条带；血清免疫固定电泳(DYIF)：λ泳道发现异常单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为λ游离轻链型(不排除IgD和IgE)；免疫固定电泳(IgD+IgE)：IgD、λ泳道发现异常单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IgD-λ型；骨髓细胞学：骨髓象中骨髓瘤细胞占57%，该类细胞胞体大小不一，呈圆形或椭圆形，胞质较丰富，呈蓝色或火焰色，有泡沫感，核圆形或椭圆形，偏位，核染色质呈颗粒网状，部分细胞可见1～2个核仁，可见双核及多核骨髓瘤细胞。诊断为IgD-λ型MM。见图1。

2 讨 论

MM是一种单克隆浆细胞异常增生的恶性血液系统肿瘤，好发于中老年。根据免疫球蛋白重链分型，可分为IgG、IgA、IgM、IgD及IgE型。临床上MM以IgG、IgA、IgM多见，而IgD少见，在国内发病率低，仅3%～8%[3]，以λ型为主。由于IgD在正常生理情况下含量极低，所以一般医院未将IgD放入血清免疫球蛋白定量检测中。即使是IgD型MM分泌的单克隆IgD异常增高，血清球蛋白总量仍可在正常范围之内甚至偏低[4]；同时由于IgD含量低，血清蛋白电泳不易发现单克隆条带，所以临床上往往误诊或漏诊。

本例患者就诊时TP 64.2 g/L，ALB 37 g/L，球蛋白27.2 g/L均在正常范围之内。血清免疫球蛋白定量中IgG 4.78 g/L，IgM 0.13 g/L，IgA 0.34 g/L三者均降低，影像学检查未发现MM征象。而多次尿蛋白干化学试纸条法均为阴性，24 h尿蛋白定量(磺基水杨酸法)为5.5 g/24 h，两者存在严重不相符。在排除了可能导致尿试纸条阴性的外在原因后，考虑为患者自身疾病所致的尿试纸条阴性。尿蛋白干化学试纸条法是根据染料结合蛋白误差的原理，蛋白质与染料结合形成复合物产生色变，其对清蛋白的反应比对球蛋白、本周氏蛋白和黏蛋白更为敏感。然而在相当一部分多发性骨髓瘤的肾病患者中，由于未影响到肾小球，其蛋白尿以轻链为主，可以表现为尿蛋白干化学试纸条法为阴性。所以即使尿蛋白干化学试纸条法为阴性结果时也不能排除尿液中球蛋白、本周氏蛋白和黏蛋白的可能性。相对于尿蛋白干化学试纸条法，因磺基水杨酸法中的硫酸钠对球蛋白有较强的沉淀能力，故24 h尿蛋白定量作为尿蛋白定量的“金标准”能发现尿液中球蛋白的存在[5]。

尽管不少MM肾病的患者以蛋白尿及肾功能受损为首发表现，文献亦显示IgD型MM更容易引起肾功能不全[6]。在既往的报道中，也提到尿蛋白定性与定量检查结果不一致的情况(主要为常规尿检时尿蛋白少，24 h定量检测时尿蛋白较多)[7]，患者往往表现为球蛋白单克隆性增高，有血清M蛋白。而这例患者与之正好相反，所以一度没有引起医生的重视，被误诊为“肾功能不全”。所以检验工作者在日常工作中要提高警惕，对于那些中老年患者，尤其是初发肾功能不全，尿蛋白干化学试纸条法与24 h尿蛋白定量检测不一致时，须结合相关检查防止误诊或漏诊MM。