非典型手足口病的护理及预防进展

张 静, 赵菲菲

(江苏省无锡市儿童医院 手足口病区, 江苏 无锡, 214023)

手足口病(HFMD)是自2008年以来，严重危害我国儿童身体健康，造成各地流行暴发的一种丙类传染病。引起HFMD的病原体有二十几种，病原体流行谱不断改变，特别是自2016年肠道病毒71型(EV71)灭活疫苗上市以来，非EV71型HFMD病毒增多，尤其是柯萨奇病毒A组6型(CA6)、柯萨奇病毒组10型(CA10)[1]。早期研究HFMD的主要病原体以EV71和CA16为主，近期发现CA6成为主要病原体[2]。HFMD临床上皮疹形态及皮疹部位不典型，与水痘、麻疹、脓胞疹相鉴别困难，且远期出现脱甲、脱皮并发症，此类HFMD称为非典型手足口病[3]。非典型HFMD不仅好发于儿童，也见于免疫力低下的成年人，多种病原体均可引起非典型HFMD，主要病原体是CA6[4]。

1 非典型HFMD基本临床特点

非典型HFMD表现为皮疹出现在面部、躯干、四肢等部位或者大疱疹(>5 mm)分布在身体的任一位置，后期还可出现脱甲、脱皮[5]。普通型HFMD皮疹特点：不痛、不痒、不结痂、不结疤，皮疹壁厚，不易破溃，皮疹只局限于手、足、臀部，一般不累及面部和躯干。非典型HFMD皮疹分布广(下肢、面部、躯干、上肢、外生殖器)，下肢主要分布在大腿，面部主要分布在口周，最常见累及5～7个部位，且表现为大疱样皮疹伴疼痛或痒感，治愈后可留下硬痂。研究[6-10]表明，非典型HFMD中，口周皮疹发生率较高，对临床诊断有一定参考意义。非典型HFMD的临床症状：发热(以高热为主)、食欲欠佳、流涎、咳嗽、咽痛、流涕、腹泻，有些表现为继疱疹性咽峡炎后躯体出现广泛疱疹并后期出现大量结痂。超敏C反应蛋白对非典型HFMD(早期以疱疹性咽峡炎为主)的诊断有早期预测意义[11]。非典型HFMD发病有2大高峰期，分别是4～7月和9～11月。

2 护理

2.1 皮肤护理

非典型HFMD的皮疹分布于患儿各个体表部位，根据皮疹所占体表面积的大小分为轻、中、重度。轻度非典型HFMD，皮疹占患儿体表面积的5%～10%；中度，皮疹占患儿体表面积的11%～25%；重度，皮疹占患儿体表面积的25%以上[12]。非典型HFMD根据皮疹形式分为肢端形式(皮疹分布在肢端如手、足部)、扩散形式(皮疹扩散至躯干、面部)、柯萨奇皮疹形式(皮疹形态病变)。肢端形式非典型HFMD患儿需剪短其指甲，嘱患儿勿挠抓皮疹处皮肤，防止皮肤破溃疼痛和继发感染。局部擦药前应清洗局部皮肤，再涂炉甘石洗剂，皮疹、疱疹破溃时可涂0.5%碘伏，防止皮肤感染。重组人干扰素涂抹皮疹处，每天4次，连用3～7 d[13]，婴幼儿因喜欢吃手，为防止重组人干扰素误食，也可用活性银离子抗菌液喷于皮疹处，3～5次/d，连用3 d[14]。足部皮疹应尽量穿柔软的鞋子，少活动，减少皮疹破损。扩散形式非典型HFMD患儿，尤其口周皮疹患儿，要注意保持口周局部清洁、干燥，喂养过后及时擦拭口周食物残渍。大疱性皮疹(直径>1 cm，内含清亮或稍混的疱疹液)患儿主诉痒感，嘱患儿不要刻意搔抓大疱，防止疱疹液污染物体表面，造成交叉感染。疱疹破裂者，局部可涂擦碘伏、活性银离子或抗菌素软膏如红霉素或百多邦软膏。

2.2 口腔护理

约有90%的HFMD患儿口腔存在疱疹或溃疡，患儿会因口腔患处疼痛剧烈而哭闹、流涎和拒绝进食，因此，临床上要以缓解患儿口腔疼痛为首要目标[15]。可用蒙脱石散喷于口腔患处，修复口腔黏膜，隔绝溃疡面，减轻疼痛。患儿进食前后用温开水漱口，尽量不用生理盐水漱口，因为盐水刺激溃疡面可加重口腔疼痛。3岁以下的患儿可用纱布蘸温水的方法擦拭口腔，不主张用棉签蘸温水清洁口腔，因为婴幼儿不配合有可能出现口腔黏膜损伤、牙龈出血、肺炎、口腔异物甚至造成窒息等并发症。梁桂丽[16]提出用蒲地蓝联合利巴韦林喷雾剂口、鼻腔联合应用，利巴韦林喷雾剂首次在1 h内掀喷4次，每次2～3掀，随后每小时喷1次，每次2～3掀；2 d后每天4次，每次2～3掀；控制每天总剂量在30～40掀，约20 mg；蒲地蓝口服液10 mL口服，3次/d。黄会玲等[17]提出将维生素B2粉剂直接涂于口腔糜烂部位，辅以氧驱动雾化吸入利巴韦林、地塞米松，2次/d。杨惠玲[18]提出特别配置的口腔护理液涂在患儿的口腔疱疹部位，3次/d，该护理液是由氯化钠注射液和研碎维生素B和 l%的利多卡因调配制成的。

2.3 饮食护理

指导家属给予患儿清淡、高蛋白质、高热量、易消化的流食或半流食饮食，如牛奶、蒸鸡蛋、鱼粥。食物要温凉、温和，避免过烫，不吃刺激性、坚硬的食物。富含维生素C的食物如橘子、柠檬，因含大量果酸，刺激患儿口腔溃疡部，不宜进食，可吃香蕉代替。多进食具有清热消毒作用的食物，如海带绿豆汤。嘱患者及患儿家长多给予其饮水，少食多餐。烹饪食物注重色、香、味，以促进患儿的食欲。

2.4 重症患儿的护理

非典型HFMD临床引起的重症比例较少，但也会有危重症患儿出现。楼晓芳等[19]设“手足口疾病严重程度评分法”用于评估临床上患儿病情危重程度，值得借鉴。重症患儿的护理关注以下几个方面：①高热护理：加强体温监测，高热患儿及时给予有效措施降低体温；②中枢神经系统护理：控制输液量，积极降颅内压，注意生命体征变化，避免出现脑水肿；③循环系统护理：观察四肢末梢情况，必要时予患儿心电监护，末梢循环差的患儿注意保暖；④呼吸系统护理：患儿出现呼吸急促、发绀、面色苍白、心率增快等现象立即给予吸氧，保持呼吸道通畅，监测生命体征，必要时行机械通气；⑤重视病房消毒处理；⑥用药护理：甘露醇快速静脉滴注，20 min内输注完毕，以保证疗效，注意保护患儿的静脉，防止静脉炎的发生。丙种球蛋白使用前需询问患儿有无免疫蛋白过敏或其他严重过敏史，丙种球蛋白贮存在2～8 ℃冰箱内，用前要复温，使用前后生理盐水冲管，缓慢滴注，使用中注意观察有无不良反应发生。糖皮质激素多使用甲泼尼龙，患儿病情稳定后要及早停用，使用时患儿食欲会增加，宜少量多餐，不可一次性进食过多，以免引起胃肠道的不适。口服金双歧连续2周可缓解重症HFMD临床症状，维持肠道免疫和抗炎反应，增强肠道屏障功能[20]。

2.5 心理护理

患儿及家属被告知是传染病时，通常表现为焦虑、恐惧和对疾病预后的担忧。医务人员应用通俗易懂的语言，告知家属相应疾病知识以及居家隔离注意事项。重症患儿住院期间护士要多关心患儿和家属，注重人文关怀，告知疾病恢复成功案例，增加患儿及家属战胜疾病的信心。非典型HFMD皮疹范围广，且面部也累及，患儿易因容貌受损而产生自卑感，医务人员要耐心引导患儿，告知其皮疹是暂时的，一般不会留疤，解除其心理顾虑。

2.6 脱甲、脱皮的护理

非典型HFMD患儿后期会出现脱甲、脱皮。脱甲是一种急性无痛性非炎症型疾病，表现为先在指甲边缘出现博氏线，再出现指甲完全脱落，至今病因未明。脱甲、脱屑发生在HFMD后1～2个月后，且是暂时性的，新甲于1～4个月后可再生[21]。脱甲表现为自指(趾)甲近侧端开始空甲、分层、断裂、脱落，一般右拇指、右足第一趾最先受累，可见单个指(趾)甲，也见于多个指(趾)甲同时受累[22]。非典型HFMD患儿的家长往往因为患儿皮疹多和发热而近期就诊，就诊时要提前告知家属，远期可出现脱甲并发症，新甲会随后重生，不用过分担心和过度治疗。告知患儿家属指(趾)甲是皮肤的保护屏障，要保持甲部的清洁，同时保护病甲免受刺激，累及趾甲时，袜子要宽松透气，鞋子要舒适合脚，防止挤压趾甲。嘱咐患儿不要剥甲或者咬甲，多吃富含维生素的蔬菜和瓜果。汤建萍等[23]提出每日2次予多磺酸粘多糖软膏外用患处指甲，口服维胺颗粒或硫酸锌糖浆，促进指(趾)甲的生长，加强电话随访，了解患儿脱甲情况。脱皮一般发生在皮疹处，对半脱皮者，应用清洁的剪刀剪除，嘱家长和患儿不能用力撕脱脱皮处，待患处皮肤自然脱落，防止加重皮肤损害，造成感染。

3 预防进展

根据非典型HFMD的发病原因和各因素之间的关系，制定预防措施。该病的发病和儿童年龄、性别、体内抗体水平、生活习惯、卫生习惯、家长文化程度、气象变化等因素相关。非典型HFMD发病的年龄集中在3岁以内，尤其1岁以内多见，且男孩居多[24]。保护此年龄段的幼儿免受HFMD的侵袭，应加强个人卫生，高发季节少去人口密集的场所。 EV71型灭活疫苗可用于6月龄～5岁儿童预防由EV71感染所致的HFMD，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励儿童在12月龄前完成接种[25]。宣传纯母乳喂养和延长纯母乳喂养的时间，研究[26]表明，坚持纯母乳喂养6～12个月及12个月以上可以预防28个月以内的儿童感染HFMD，降低重症HFMD的发生。

3.1 养成良好的生活习惯和卫生习惯

非典型HFMD可经消化道、呼吸道、直接接触传播。可以通过以下方式来切断传播途径：勤洗手，不吃生冷的食物；避免接触HFMD患儿，妥善处理患儿的排泄物，做好垃圾分类，防止土壤、水源污染；肠道病毒在外环境水体中存活可达6～9个月[27]，所以饮用水要符合卫生要求；创造良好的生活环境、保持空气流通，创造良好的卫生条件，养成良好的卫生习惯，可从根本上减少非典型HFMD病毒的滋生和繁殖。

3.2 监测气象变化

研究[28]表明，在日最高气温28～29℃、相对湿度70%以上时，HFMD发生的危险度上升，湿热的环境下，人体对肠道病毒的抵抗力下降，增加了HFMD的发生。因此，儿童家长应预测天气情况，提前做好预防、保护措施，湿热天气尽量减少儿童外出活动，同时注意儿童饮食均衡，劳逸结合，增强儿童自身抵抗力。

3.3 完善门诊预检分诊制度

设立单独的HFMD门诊和病房，并有独立的配套和设施，相对固定的医务人员，与其他病种区别开来。对疑似HFMD的患儿及时分流到HFMD区，减少在公共场所的逗留。有些疱疹性咽峡炎后期患儿身上也会出现皮疹发展为非典型HFMD，所以临床上疱疹性咽峡炎患儿预检分诊后，应尽早和其他患儿隔离，回家后也要居家隔离。

3.4 消毒隔离

病房开窗通风，每日2～3次，每次不少于30 min。用紫外线循环风每天消毒病房2 h。对污染的物体表面、地面、墙面用含有效氯1 000 mg/L消毒剂溶液消毒，作用15 min。诊疗器具使用一次性压舌板、一次性压脉带、一次性耳温罩。听诊器、血压器等根据患儿的数量合理配备，使用中做到“一人一用一消毒”，可用含有效氯1 000 mg/L消毒剂溶液擦拭，可以浸泡消毒的医疗器械等物品使用1 000 mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30 min，需要灭菌的器械要做好清洗、灭菌工作。患儿的被子、床褥、床单送被服供应室，单独清洗。看护人在接触患儿的尿片、分泌物、排泄物、疱疹液后要正确洗手，或进行手消毒，手消毒可用0.3%～0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂揉搓作用1～3 min。由于单剂75%的酒精不能将肠道病毒灭活，因此要选用复配手消毒剂。所有患儿生活垃圾均按医疗废物处理，接触患儿的用物用含氯消毒剂擦拭或浸泡，不宜浸泡的用物在日光下暴晒6 h以上。医疗废物用双层黄色垃圾袋封袋处理。加强医务人员和保洁人员医院感染的培训，患儿外出做检查前，提前告知相应科室做好隔离措施及终末处理，避免HFMD在院内交叉感染。

3.5 健康教育

通过报纸、电视、电台等媒体向家长进行HFMD的宣教工作，也可以通过专科护士下幼儿园讲课的方式让小朋友知道勤洗手的重要性，让家长知道HFMD即使感染过一次后，还是有再次感染的可能。成年人也是主要的隐性感染者，平时也用注意生活卫生，特别是家里有儿童的成年人。抵抗力差的成年人感染非典型HFMD也会产生临床症状如发热、皮疹。基层医院做好HFMD防疫工作，宣传HFMD相应知识，指导HFMD患儿家庭如何居家消毒和居家隔离。

4 小结

近年来，HFMD病毒流行谱不断改变，HFMD的皮疹部位和皮疹形态越来越不典型，给临床上诊断带来难度，易造成漏诊误诊，且易造成院内交叉感染。医务人员要早期识别非典型HFMD，做到早诊断、早隔离、早治疗、早护理。加强非典型HFMD的病原学研究，根据发病原因和各因素之间的关系，有针对性地预防非典型HFMD，从源头上遏制非典型HFMD病毒。目前大多数医院HFMD的病原学检测只有EV71、CA16，希望临床上引进多种病原学鉴定方法，帮助临床上尽早确诊非典型HFMD。自从EV71型灭活疫苗上市以来，重症HFMD病例明显下降，因为EV71疫苗可以预防90%由EV71引起的HFMD和预防80%由EV71引起的其他疾病[29-31]。说明接种疫苗是控制传染病的最佳办法，希望国家尽早研制出针对多种HFMD病毒的多价疫苗，如近几年流行的CA6、CA10等。非典型HFMD也会引起危重型病例，且皮疹数量与病情危重不成正比，临床上医务人员不能掉以轻心，要时刻密切观察病情。非典型HFMD患儿远期会出现脱甲、脱皮，护士要定期电话随访患儿脱甲、脱皮情况，防止皮肤二次损伤。希望尽早研究出脱甲的具体发病机制，有针对性地预防脱甲，促进患儿舒适。