复合皮移植术在大面积烧伤瘢痕整形患者中的实践研究

（新乡医学院第一附属医院整形外科，河南 新乡，453100）

瘢痕是创伤后患者伤口愈合的正常生理反应，产生原因复杂多样，修复治疗一直是整个医学界面临的重要难题[1]。其中大面积深度烧伤所致瘢痕较为复杂，由于烧伤后自体缺乏供皮皮区，且早期治疗中仅有小片正常皮肤可用，以致供皮区遗留瘢痕增生而造成后期无皮可用，增加了治疗难度[2-3]。以往临床多采用混合植皮、网状植皮移植进行烧伤瘢痕修复，但具有“皮质脆弱、耐磨性差”等不足，近年来复合皮作为一种新型皮肤替代物在临床得以应用，其是自体表皮和异体真皮的结合产物，具有“弹性好、兼容性好、美观实用”等特点，为大面积烧伤瘢痕整形提供了新方向[4]。本研究主要探讨复合皮移植术在大面积烧伤瘢痕整形患者中的应用效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用随机抽样法选取2016年3月-2017年7月我院收治的81例大面积烧伤瘢痕整形患者作为研究对象，符合以下纳入标准：（1）患者经检查均符合2014瘢痕防治指南诊断标准[5]，鉴定为深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤；（2）年龄＞18岁， 临床资料完整，可追踪随访；（3）签署知情同意书。排除严重心脑血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤疾病、近期采用其他治疗方案者。将81例患者根据随机综合序贯法分为两组：对照组男女比例为23：17，年龄25-45岁，平均（35.2±2.9）岁；烧伤面积52%-64%，平均（58.3±2.5）%。观察组男女比例为23：18，年龄25-46岁，平均（35.7±3.1）岁；烧伤面积51%-67%，平均（58.8±2.7）%。本研究已经我院伦理委员会批准，两组一般资料对比均保持同质性（P＞0.05）。

1.2 方 法

对照组采用反复切取后躯干瘢痕皮方法，全身麻醉后根据患者瘢痕部位调整体位，反复切取后躯干瘢痕皮，松解挛缩，冲洗创面后采用双极电凝器止血。松解瘢痕，根据创面大小于后躯干取下瘢痕皮打洞，同时切取自体刃厚头皮作邮票皮。瘢痕创面处止血后将后躯干大张瘢痕皮覆盖其上，缝合后覆盖凡士林打包固定。后躯干供皮区域移植邮票皮，并加压包扎固定。

观察组使用复合皮移植术治疗，麻醉满意后行超薄刃厚自体皮，生理盐水冲洗后行瘢痕挛缩松解术，止血后将异体脱细胞真皮基质放置于生理盐水中进行反复清洗。移植过程中注意将真皮乳头层面朝上，真皮基质紧贴于创面，用可吸收线缝合。在脱细胞真皮基质上平铺自体皮片，并加压包扎，必要条件下采用石膏托进行固定。

两组术后均常规采用广谱抗生素治疗，每隔2d更换1次敷料，2周后在护理人员指导下进行康复训练。

1.3 观察指标

统计两组二次手术率、皮片成功率。（2）采用OSAS瘢痕评价量表进行瘢痕评分，包括瘢痕颜色、平整度、弹性程度3个维度，每个维度采用“0-2分”等级评分法，0分：瘢痕质地柔软及平坦、色泽恢复至正常肤色；1分：瘢痕质地较硬，呈粉红色，与正常肤色存在差异，有轻微增生；2分：瘢痕质地硬，呈红色，存在明显增生。（3）两组患者均于入院后第1d、术后第1d晨起抽取外周静脉血，离心处理后采用ELISA（酶联免疫吸附）法进行AngⅡ（血管紧张素Ⅱ）、CD46（白细胞分化抗原46）指标检测对比。

1.4 统计学处理

研究所得数据均采用SPSS19.0统计学软件处理，计数资料（n，%）采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05表示组间对比差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 二次手术率、皮片成功率

观察组二次手术率、皮片成功率分别为2.4%（1/41）、90.2%（37/41），与对照组20.0%（8/40）、72.5%（29/40）相比差异显著（χ2分别为4.669、4.225，P分别为0.031、0.040）。

2.2 瘢痕评分

观察组瘢痕颜色、瘢痕平整度、瘢痕弹性程度评分均明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.3 AngⅡ、CD46水平

两组治疗前AngⅡ、CD46水平对比无明显差异（P＞0.05），治疗后均明显降低，但是观察组优于同期对照组（P＜0.05）。见表2。

3 讨 论

大面积烧伤患者皮源供养不足、供养区继发增生瘢痕一直是困扰皮肤医生两大重要难题[6]。在瘢痕植皮治疗中，以往主要采用自体厚皮片移植治疗，具有“对供区损伤小、反复取皮”等优势，但是厚皮片无真皮组织，修复后色泽、弹性均达不到预期效果，且易发生挛缩，供皮区域也会继发瘢痕。上个世纪70年代，国外学者变开始进行异体脱细胞真皮基质研究，结果发现移植后产生的免疫排斥反应主要与细胞免疫相关，由此推动了真皮无细胞化实验进程，历经40多年的不断探索，复合皮移植治疗方式为瘢痕整形治疗提供了新路径[7]。

表1 两组瘢痕评分对比（±s，分）

表1 两组瘢痕评分对比（±s，分）

组别 n 瘢痕颜色 瘢痕平整度 瘢痕弹性程度对照组 40 0.7±0.2 0.9±0.3 0.9±0.2观察组 41 0.4±0.1 0.5±0.2 0.4±0.1 t 8.570 7.077 14.284 P 0.000 0.000 0.000

本研究中，观察组采用复合皮移植术治疗，将脱细胞同种异体真皮与网状自体薄皮片复合用于烧伤创面修复，结果显示：患者二次手术率明显降低，皮片成功率与对照组相比差异显著（P＜0.05），这与李宝等[8]研究结果相一致，提示复合皮移植术无明显排斥反应，具有较高的皮片成活率，且可降低二次手术几率。李卫卫等[9]研究中，采用异体脱细胞真皮基质复合切取刃厚瘢痕皮治疗，对瘢痕畸形起到了理想的修复效果。为了进一步证实复合皮移植术的美观性，本研究采用OSAS瘢痕评价量表对患者瘢痕修复情况进行评估，结果显示：观察组瘢痕颜色、瘢痕平整度、瘢痕弹性程度评分均明显低于对照组（P＜0.05），证实该术式在创面生长、愈合、修复中起着关键作用，这主要与以下因素相关：异体脱细胞真皮是通过细胞生物学、生物化学方法去除高度抗原性细胞外基质三维框架结构、成分，移植后基质成分能够诱导自体纤维细胞长入，不会引发排斥反应且不会被吸收，永久存留于创面，可取得近似于自体厚重厚皮甚至全厚皮效果[10]。另外在实践中笔者发现，脱细胞异体真皮还具有以下优势：（1）术中保留基底膜真皮基质，能够直接作用于表皮细胞分化成熟过程，为自体表皮成活及与真皮层紧密连接奠定基础，促进瘢痕良好修复。（2）供皮区代价较小，基本改变了以往“拆东墙、补西墙”的痛苦，可减轻患者及家属身心负担。（3）脱细胞异体保留了胶原纤维、弹力纤维及网状纤维等着你组织，能够使皮片移植成活后柔软、收缩少，且色泽无明显改变。（4）手术操作简单，术者容易掌握关键技术，且材料方便消毒及贮存。

表2 两组治疗前后AngⅡ、CD46水平对比（±s，pg/ml）

表2 两组治疗前后AngⅡ、CD46水平对比（±s，pg/ml）

注：与治疗前对比，1）、2）、3）、4）t值分别为6.837、13.975、13.647、21.650；P 均＜0.05。

AngⅡ水平 CD46水平治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 13.4±2.5 9.8±2.21） 19.5±3.6 10.4±2.02）观察组 41 13.1±2.7 6.3±1.73） 19.8±3.9 5.9±1.34）t 0.519 8.024 0.360 12.036 P 0.303 0.000 0.360 0.000组别 n

AngⅡ是肾素-血管紧张素系统中重要活性激素，能够引起血管收缩、增加醛固酮释放量，同时还可促进细胞增殖及炎症介质释放而产生纤维化[11]。研究发现，其在创伤及血管修复中起着重要作用，能够缩短血管及促进肾上腺皮质释放醛固酮[12-13]。CD46分子是一种补体调节蛋白，作为一种新的T细胞共刺激分子，会参与T细胞活动机制，直接作用于人体先天性免疫系统。王晓川[14]研究中发现，AngⅡ、CD46在大面积烧伤瘢痕患者体内均呈现高水平表达，认为与正常人群相比，大面积烧伤会导致机体产生不良应激反应，影响免疫调节能力及细胞修复能力。本研究结果显示：观察组患者术后AngⅡ、CD46水平明显低于对照组（P＜0.05），说明复合皮移植术所产生的免疫应答水平较低，也可抑制炎性因子释放，促进创面及血管有效修复，这与刘志会等[15]研究结果相一致。在其研究中，还增加了创面周围炎症反应监测、创面愈合情况观察，进一步证实了复合皮移植术的应用优势。

综上所述，复合皮移植术在大面积烧伤瘢痕整形患者中的应用效果显著，具有推广性。