子午流注择时耳穴贴压联合穴位按摩干预心脾两虚型失眠的疗效观察

李 希，马淑丽，杨莉霞，赵 璐，王苗苗，郭 玉

（1.山西中医药大学，山西 晋中030619； 2.山西省人民医院，山西 太原030016）

失眠是一种睡眠障碍，其特征是频繁的入睡困难和（或）睡眠维持困难，导致睡眠感不满意［1］。研究表明，失眠的患病率高达33%，但其中27%的失眠患者没有意识到自己患有失眠［2］。失眠不仅会导致躯体疾病发生风险增加［3］，还会降低工作效率［4］。欧洲治疗指南指出，认知行为疗法可以作为治疗失眠的一线疗法［5］，但由于其应用不广泛，目前西医治疗失眠仍以苯二氮类药物为主，但长期使用这些药物会产生宿醉效应、反跳性失眠，并损害认知功能和记忆力［13］。失眠症在中医临床辨证分型较多，心脾两虚型失眠是其最为常见的类型［6］。中医学在治疗失眠方面具有独特优势，耳穴贴压与穴位按摩疗法均属于我国传统中医非药物疗法。子午流注是我国古代时间医学中的一种学说，认为人体机能、活动、病理变化等受自然界气候变化、时日等影响而呈现一定的规律［15］。鉴于以上特色治疗和理论，本研究将探讨子午流注择时耳穴贴压联合穴位按摩治疗心脾两虚型失眠患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 选取2018 年11 月-2019 年1月在山西省人民医院中医科住院的心脾两虚型失眠患者65 例，根据患者住院号末位数奇偶进行分组，奇数入对照组，偶数入观察组。其中观察组33例，因不能配合治疗脱落3 例；对照组32 例，因治疗效果不明显脱落2 例。最终观察组和对照组各30 例纳入结果分析。对照组30 例，男8 例，女22例。观察组30 例，男7 例，女23 例。符合标准的两组患者在年龄、性别、病程和学历方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。结果见表1。

表1 两组患者一般资料比例 （例）

1.1.2 纳入标准 符合失眠的西医诊断标准［17］及《中医病证诊断疗效标准》［18］中关于心脾两虚型失眠诊断标准；匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）评分＞7 分且年龄18～75岁；失眠每周至少发生3 次，并持续1 个月以上；知情同意参与本研究。

1.1.3 排除标准 已参加其他研究者；近期有生育计划者，孕妇、哺乳期、经期妇女，入选前1 周使用影响睡眠或有药物依赖性失眠药物；身体皮肤有炎症、湿疹、溃疡、冻伤或较大瘢痕组织者；有精神疾患，重大器官器质性疾病及精神心理疾病者。

1.2 干预方法

1.2.1 一般治疗 保持病室整洁安静，空气清新，光线及温湿度适宜。关心体贴患者，多与患者交流，耐心倾听其诉说，适时给予安慰和开导，嘱咐患者保持乐观情绪，避免情绪激动。劝导患者养成良好的生活、睡眠习惯，生活有一定规律，白天不要睡眠过多，适当参加力所能及的体力劳动和体育锻炼。睡前不宜饱餐、空腹不喝咖啡、浓茶，戒烟、戒酒，避免剧烈活动，以促进睡眠。

1.2.2 观察组 在一般治疗的基础上，基于子午流注理论，给予耳穴贴压和穴位按摩。（1）耳穴贴压：①耳穴取穴：参照全国高等中医药院校规划教材《刺法灸法学》同时配合辨证取穴。主穴取神门、交感、皮质下、心穴，心脾两虚型配脾穴。②操作方法：用75%酒精常规消毒耳廓后将耳贴对准穴位进行贴压。选择心经、脾经当令的时辰，即巳时（9：00-11：00）与午时（11：00-13：00）按压耳穴2 次，用食指和拇指的指腹对捏按压，每次按压3～5 min，以患者感到热、胀、微痛为宜。耳穴贴压隔天更换1次，左右耳交替。1 周为1 个疗程，共干预4 个疗程。（2）穴位按摩：①穴位选择：取少冲穴和大都穴。②操作方法：根据穴位和疾病证型（心脾两虚型）本研究选择按、揉两种手法。于巳时（9：00-11：00）按压大都穴，于午时（11：00-13：00）按压少冲穴。两处穴位按摩均采取补法，即按摩时顺经络方向较向上、向内、向心、顺时针，其力度较弱，频率较慢［16］。每次按摩时间为20 min。1 周为1 个疗程，共干预4 个疗程。

1.2.3 对照组 住院期间进行耳穴按压和穴位按摩的时间为未时（13：00-15：00）和申时15：00-17：00（中医科常规治疗时间），出院后，患者可在巳时和午时之外的任意时间按压耳穴和穴位按摩，其他均与观察组相同。

1.3 评价指标

1.3.1 睡眠质量 采用PSQI 分别于干预前1 天和疗程结束后第2 天评定患者睡眠质量。该量表由7 个因子（睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物、日间功能障碍）组成，每个因子按0～3 分计分，总分范围0～21 分，得分越高睡眠质量越差，PSQI＞7 分为睡眠障碍，其中安眠药物这一因子由于不符合纳入标准故不参与计分。

1.3.2 临床疗效 依据1993 年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》［14］中关于失眠的疗效标准制定。无效：治疗后睡眠无明显改善；有效：症状减轻、睡眠时间较前增加不足3 h；显效：睡眠明显好转，睡眠时间较治疗前增加3 h 以上；临床治愈：睡眠时间恢复到正常或夜间睡眠时间大于6 h，睡眠深沉，醒后精力充沛。

1.4 统计学方法

所有收集的数据采用SPSS 20.0 统计软件进行分析处理。计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，两组患者治疗前后比较采用Wilcoxon秩和检验，两组间计量资料比较符合正态检验采用t检验，不符合正态分布的采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组病例治疗前后PSQI 得分比较

干预前观察组与对照组PSQI 总分和6 个因子评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组治疗后PSQI 总分和6 个因子均明显低于本组治疗前（P＜0.05），认为两组均能改善患者的睡眠质量。观察组治疗后在改善PSQI 总分、睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率方面高于对照组（P＜0.05），而在睡眠障碍和日间功能障碍方面两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组在降低PSQI 总分治疗前后差值、睡眠质量治疗前后得分差值、入睡时间治疗前后得分差值、睡眠时间治疗前后得分差值、睡眠效率治疗前后得分差值方面高于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义，而在降低睡眠障碍治疗前后得分差值和日间功能障碍治疗前后得分差值方面差异无统计学意义（P>0.05），认为两组在改善患者PSQI 总分、睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率上有差异，且观察组的改善效果优于对照组，但尚不能认为两组在改善患者睡眠障碍和日间功能障碍方面有差异。结果见表2。

表2 两组病例PSQI 量表评分比较 （分，x±s）

2.2 两组病例治疗后临床疗效比较

对照组治疗后总有效率为70.0%，观察组治疗后总有效率为80.0%，两组治疗后临床疗效经Wilcoxon秩和检验比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组疗效优于对照组。结果见表3。

表3 两组病例治疗后临床疗效比较 ［例（%）］

3 讨 论

3.1 耳穴联合穴位按摩可改善心脾两虚型失眠患者的睡眠质量

中医学认为失眠的病位在心，与肝脾肾密切相关。心主神明，神安则寐，神不安则不寐。心脾两虚失眠者，因脾虚不运，心神失养而不得安卧。耳穴贴压和穴位按摩是中医的特色疗法，具有简便验廉的优势。《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所聚也。”耳与脏腑经络在生理功能上相关联。研究发现，临床上应用耳穴治疗失眠时多使用主穴加配穴的方式，而在不寐中应用频次较高的主穴为神门、心、皮质下、交感，配穴则随临证加减，心脾两虚证患者在主穴基础上再加上脾穴［7］。应用此五穴对心脾两虚型失眠患者实施耳穴贴压，通过对耳穴的刺激，可调整全身脏腑气血、补虚泻实，使机体达到阴平阳秘的状态从而改善睡眠。有文献表明，耳穴可能是通过下调toll 样受体4（TLR4）的表达，进而改善机体免疫功能，间接地改善其睡眠［8］。穴位按摩是在中医基本理论的指导下，用力度由轻到重逐步增加对人体体表穴位的刺激量的手法，并运用点、按、揉、压等按摩手法使患者局部产生酸、麻、胀、痛的感觉，从而达到疏通经络、平衡阴阳的作用。穴位按摩可减轻肌肉骨骼疼痛，促进肌肉放松，增加局部血液循环和副交感神经［9-10］，从而能调节神经系统的兴奋性。通过穴位刺激能够增加机体复合胺的释放，促使神经反射释放各种治疗因子，加快脑动脉血流，进而改善睡眠［11］。因此，本研究中在耳穴的基础上联合穴位按摩进行治疗的患者其睡眠质量在干预前后均有明显的改善（P＜0.05）。

3.2 子午流注择时耳穴联合穴位按摩可改善心脾两虚型失眠患者的睡眠质量

子午流注理论是一种建立在《内经》基础上而逐渐发展形成的中医时间医学，认为在特定的时间，气血流注于特定的经络和脏腑之中，不同经络气血的运行随时间的不同而呈现周期性的盛衰变化。心脾两虚型失眠者，病位主要在心脾，营气不足而致心神不安，所以对于心脾两虚型失眠的治疗，重点是健脾养心以达到安神的目的，故观察组中选择耳穴按压及穴位按摩的时间为脾心经旺盛之际即巳时（9：00-11：00）和午时（11：00-13：00）。在本经气血旺盛之际对其实施干预，能更好地调动本经气血，从而调节脏腑，达到阴平阳秘的状态，提高疗效。巳时给予耳穴按压，能够增强脾胃的消化吸收功能，充分发挥脾脏为“气血生化之源”的作用，使心神得到濡养，心神安定故失眠症状缓解。心为“君主之官”，推动人体血液运行，在气血流经心经之际按压耳穴，可以增强心的藏神功能，从而改善睡眠质量。依据子午流注纳子法中的按时循经取穴法，可于某时选取配伍的经脉上的穴位治疗疾病，心脾两虚型失眠患者因心气虚脾气虚分别选取心经和脾经的少冲穴及大都穴进行穴位按摩以补脾益气。少冲穴为心经井穴（即原始穴），具有生发心气的功效，有研究表明，少冲穴的电流是其合穴少海穴电流的1.75 倍［12］。午时正值心经当令，此时通过按摩少冲穴可增强其电流，使得阳气在心经经气之源更加旺盛，从而增强气血流注，达到更为显著的补益效果。大都穴为脾经荥穴，脾经气血聚集于此，五行属火，脾阳不足，气血亏虚之证可借其火性以补之。巳时为脾经得令之际，此时按摩刺激大都穴，使穴温补脾阳，补益脾气，调气补血的功能发挥到最大。通过顺应人体气血流注的时辰规律，给予相应刺激以调阴阳、理气安神，达到补益心脾、养心安神的目的，从而取得事半功倍的效果，故子午流注择时耳穴贴压联合穴位按摩组对于改善心脾两虚型失眠患者的睡眠质量要优于耳穴贴压联合穴位按摩组（P<0.5）。

综上所述，子午流注择时耳穴贴压联合穴位按摩能有效改善心脾两虚型失眠患者的睡眠质量，本研究不仅结合了中医疗法和中医时间医学的优势，而且操作简便，可在临床、社区中进一步推广。但因时间有限，病例观察较少，希望在今后的研究中扩大样本量，延长随访时间，探讨子午流注择时耳穴贴压联合穴位按摩的长期疗效。