机器人辅助腹腔镜前列腺切除术后耻骨上引流与尿道引流对比的meta分析

2019-03-03徐博文张桐桐薛春源申业壮张凯玥曲思凤智绪亭

微创泌尿外科杂志 2019年6期

徐博文张桐桐薛春源申业壮张凯玥曲思凤智绪亭

1山东大学齐鲁医院普外科250012济南

2石河子大学临床医学系

3石河子大学基础医学系

随着达芬奇手术机器人（Da Vinci Surgical Robot）的广泛应用，机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RARP）正迅速成为局限性前列腺癌的标准手术治疗方法[1]。与传统开放式前列腺癌根治术相比，RARP具有术后并发症发病率低、恢复快、切口疼痛小等特点，在功能恢复速度上也同样优于标准腹腔镜手术[1-3]。然而，不论使用何种手术方式，术后的膀胱引流管的放置必不可少。传统的观点认为经尿道导管（urinary catheter，UC）引流除了能引流出膀胱积液以外还具有保护吻合口、促进愈合、防止术后吻合口狭窄的功能。然而，尿道导管的放置会增加患者的阴茎疼痛和生活不适，更有可能导致尿路感染等并发症。有研究显示UC引流并不能有效减少吻合口狭窄的发生。由于RARP术中对尿道的吻合更加精细，降低了吻合口狭窄的发生概率。因此，有人提出可以使用耻骨上膀胱导管（suprapubic catheter，SPC）代替传统 UC[4]。我们通过 meta 分析对RARP术后膀胱引流管放置方式的选择（SPC vs.UC）提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

由两名研究人员相互独立的分别对PubMed、Embase、Medline、Scopus、Ebscohost、中国期刊全文数据库（CNKI）和万方数据库（Wan⁃Fang Data）中自建库以来至2018年12月期间发表的中/英文文献进行了系统性地检索，查找对RARP术后患者采用耻骨上导管和尿道导管这两种不同的引流方式进行比较的文章。英文主题词通过检索 Mesh表确定，使用“Robotic”“Sur⁃gery，Computer-Assisted”“Robotic Surgical Pro⁃cedures”“Prostatectomy”“robot-assisted prostatec⁃tomy”“suprapubic catheter”“Urinary Catheter”作为英文检索的主题词，中文检索词使用“机器人”“机器人辅助”“根治性前列腺切除术”“耻骨上引流”“尿道引流”等，并结合布尔逻辑运算符和（或）结合相应的自由词进行检索。由以上检索词制定的检索式在所有已经被发表的相关的临床研究中查找，由两名研究人员独立生成题录导入NoteExpress软件，进一步由研究人员进行人工审阅。本研究依据PRISMA系统综述指南进行[5]。

1.2 数据资料的提取与评价

由两名研究人员对检索纳入的文献进行粗略审查（题目和摘要）和全文审查，进一步筛选纳入的文献，随后依据标准excel数据表格提取感兴趣的数据。纳入标准如下：①随机对照试验（ran⁃domized controlled trial，RCT），队列研究（cohort study）；②至少报告一项感兴趣的结局指标（见下文）；③可检索到全文的文献。排除标准为：①会议摘要、述评性文章、信件和个案分析；②非对照研究；③文章内容不全或无全文的文献；④非英文或非中文文献。以上步骤均为两名研究人员独立完成，并由第三名研究人员进行独立审查、交叉比对和解决分歧，以保证所提取资料的质量。感兴趣的指标包括：①人口学特征[年龄、体质量指数（BMI）、前列腺特异性抗原（PSA）]、结局指标（整体疼痛、阴茎疼痛、总体并发症、尿失禁、尿潴留、膀胱痉挛、尿路感染），采用Cochrane风险偏倚工具（cochrane risk of bias tool）评价RCT的质量，队列研究等非随机对照实验（not randomized con⁃trolled trial，N-RCT）采用改良的NOS（Newcas⁃tle-Ottawa Scale）量表（主要涵盖人群特征、比较方法、主要结局三方面，总分为9分，研究得分6分以上被认为是高质量文献）进行质量评价。

1.3 统计学方法

采用Review Manager Version 5.3软件进行meta分析，将所有资料均转换为二分类变量或连续型变量进行分析。二分类变量利用相对危险度（risk ratio，RR）进行评估，连续型变量利用标准化均数差（mean difference，MD）进行评估，各统计量均给出其95%置信区间（CI）。采用卡方检验对二分类变量和连续型变量进行异质性检验，用Higgin's I2统计量评估统计学异质性，当研究中未提及均值和标准差，无法计算SMD时，则根据 Hozo等[6]提出的公式计算。I2＞50%时采用随机效应模型，当I2＜50%时采用固定效应模型，P＜0.05时差异有统计学意义。所纳入的研究≥7，根据习惯采用Egger检验制作漏斗图评价所纳入研究的发表偏倚。

2 结果

2.1 献检索与质量评价结果

检索最初的文献数据库共获得299篇原始文献，经过剔除重复文献后得到232篇文献（图1）。通过对摘要和标题的阅读，有218篇文献被排除在外，其中5篇为综述性质的文章或系统综述，3篇为个案报告，210篇文章没有重点比较SPC与UC对RARP术后患者的影响。对入选的14篇文章进行全文审阅，有1篇信件，1篇综述及2篇无法得到具体数据的文章需被排除在外，最终纳入10个研究，总计1 209名患者（SPC组：623人，UC组：586）进行meta分析（表1）。在这些研究包括3组证据等级为 1b的随机对照研究[10，12-13]，4组回顾性研究[8，11，15-16]和 3 组前瞻性非随机对照研究[7，9，14]，RCT 研究根据 Cochrane风险偏倚工具进行评价（图2），非RCT研究由NOS量表评价，平均得分（7.30±0.57），总体质量较好。

2.2 Meta分析结果

图1 文献筛选纳入流程

表1 纳入研究的基本特征

2.2.1 术后整体疼痛共有9个研究[7，9-16]报告了术后患者整体疼痛情况，但评估的方法不尽相同。2项研究[7，11]使用调查问卷，1 项研究[9]使用FPS-R评分表，1项研究[12]使用 NRS评分，5项研究[10，13-16]使用 VAS 评分，但由于 Galfano 等[10]的研究没有明确评分时间，故未纳入Meta分析。分别对纳入研究的文章中术后1、3、6（7）天的疼痛VAS评分使用随机效应模型进行比较，结果说明SPC组与UC组术后1 d与3 d整体疼痛差异无统计学意义[POD1：MD=0.18，95%CI（-1.09，1.46），P＞0.05，I2=62%][POD3：MD=0.29，95%CI（-0.48，1.06），P＞0.05，I2=64%]。使用固定效应模型，术后6（7）天两组整体疼痛差异无统计学意义[MD=-0.31，95%CI（-0.67，0.04），P=0.08，I2=38%]（图 3）。

2.2.2 术后阴茎疼痛 2项研究[7，11]以二分类变量描述了术后阴茎疼痛。3 项研究[10，14，16]以连续型变量的方式描述了术后6（7）天的阴茎疼痛情况，故将此3项包含连续型变量的研究纳入meta分析，I2=4%，采用固定效应模型，结果显示与UC组相比，SPC组疼痛评分更低[MD=-1.11，95%CI：（-1.47，-0.74），P＜0.01]，说明 SPC 能够有效减轻患者术后6（7）天阴茎疼痛（图4）。

2.2.3 术后总体病发症 3项研究[8，11-12]根据Cla⁃vien-Dindo分级标准报道了RARP术后并发症的发生情况，结果显示SPC组总体并发症（大于Clavien-DindoⅠ级）发生率高于UC组[RR=2.15，95%CI：（1.12，4.11），P＜0.05，I2=0%]（图5）。

图2 随机对照研究偏倚风险评价

图3 SPC组与UC组术后1、3、6（7）天整体疼痛比较（a）VAS评分术后第1天（b）VAS评分术后第3天（c）VAS评分术后第6（7）天

图4 SPC组与UC组术后阴茎疼痛比较

图5 SPC组与UC组术后总体并发症比较

2.2.4 尿失禁共有 7 项研究[7-9，12，14-16]对 SPC 组与UC组的尿失禁情况进行了比较，Galfano等[14]的实验仅仅报道了术后12个月的尿失禁情况，故未纳入 meta 分析。其余 6 项研究[7-9，12，14，16]均以使用护垫数大于1块/d作为衡量尿失禁标准，且报道了术后6周或12周的尿失禁情况，故纳入meta分析，结果显示术后6周，组间差异无统计学意义[RR=0.78，95%CI：（0.42，1.42），P=0.41，I2=0%]，术后12周组间，差异无统计学意义[RR=0.94，95%CI：（0.59，1.49），P=0.79，I2=36%]（图 6）。

2.2.5 尿潴留共有 6 项研究[7-10，12，15]对 SPC 组与UC组尿潴留发生情况进行了比较，运用固定效应模型，结果显示术后两组尿潴留发生情况差异无统计学意义[RR=1.16，95%CI：（0.57，2.35），P=0.67，I2=31%]（图 7）。

2.2.6 膀胱痉挛共有 6 项研究[7-10，12，15]对 SPC组与UC组膀胱痉挛发生情况进行比较，运用随机效应模型，结果显示两组间术后尿潴留发生情况差异无统计学意义[RR=0.68，95%CI：（0.30，1.55），P=0.91，I2=60%]（图8）。

2.2.7 尿路感染 3 项研究[9，12，16]对 SPC 组与UC组尿路感染情况进行了比较，I2=0%，运用固定效应模型，结果显示术后与UC组相比，SPC组术后尿路感染发生率更低（图9）。

3 讨论

在微创手术和机器人辅助手术被广泛应用于根治性前列腺切除术之前，术后经尿管引流一直是传统前列腺根治性切除术的标准做法，经尿道置管除了能够起到引流作用，还被认为可以支撑尿道，防止发生吻合口狭窄，促进吻合口愈合。然而随着科技的发展，机器人辅助外科手术逐渐进入历史舞台。在泌尿外科领域，RARP的广泛使用更新了根治性前列腺切除术的手术步骤。机器人手术辅助系统凭借其真实的三维立体视觉和放大技术使得手术视野更加清晰，灵活的内腕消除了术者手部细微的颤抖，使操作更加精细。在关键步骤“膀胱尿道吻合”上，RARP的精细操作大大减少了发生吻合口狭窄的概率，使得人们开始探索“减少 UC使用”的可行性[17]，SPC逐渐受到重视。

图6 SPC组与UC组术后尿失禁比较（a）术后6周尿失禁情况（b）术后12周尿失禁情况

图7 SPC组与UC组术后尿潴留比较

图8 SPC组与UC组术后膀胱痉挛比较

图9 SPC组与UC组术后尿路感染比较

随着SPC的使用越来越广泛，新旧两种方法在术后疼痛方面的争议越来越多。我们的研究发现，在术后 1、3、6（7）天 SPC组与 UC组在整体疼痛感觉方面并无显著差异。虽然整体差异无统计学意义，但是根据 Morgan等[11]的研究，UC组的问卷疼痛评分要高于SPC组。Harke等[12]对59例SPC组和68例UC组的研究结果发现，术后1～5 d的NRS评分显示UC组的疼痛更加严重，而在术后第6天，组间已差异无统计学意义。共有 5 项研究[7，10-11，14，16]描述了两组术后阴茎疼痛的情况，3 项研究[10，14，16]以连续型变量的方式报道了阴茎疼痛的组间差异，其中 Tewari等[7]和 Mor⁃gan等[11]以二分类变量的形式描述了阴茎疼痛，结果显示UC组出现阴茎疼痛的情况更加普遍。我们的研究也显示SPC组在术后6（7）天的疼痛水平明显低于 UC 组[MD=-1.11，95%CI：（-1.47，-0.74），P＜0.01]。不仅如此，尿道置管会显著影响患者的生活质量，包括行走不适感、睡眠、一般卫生和生殖器卫生。孙逸凡等[16]通过发放问卷的形式得出，在一般卫生、生殖器卫生、睡眠这3个方面，SPC组具有更加明显的优势[15]，对患者来说SPC组有着更好的术后舒适度。

本研究关心的次要结局主要包括总体并发症发生情况、术后尿失禁、膀胱痉挛、尿潴留和尿路感染。共有 3 项研究[8，11，12]通过 Clavien-Dindo分级标准报道了总体并发症的发生情况，我们将总体并发症发生标准定义为：Clavien-Dindo分级大于Ⅰ级即为出现并发症，并将结果转换为二分类变量进行meta分析，结果显示SPC组的总体并发症发生率高于UC组。我们认为这可能是发生了与使用SPC或UC无关的并发症，例如出血、肺栓塞等，但由于纳入研究数据限制，没有进行亚组分析。Afzal等[8]和 Mogan 等[11]将 UC 与 SPC共同使用1 d后拔出UC管，而Hark等[12]则单独使用SPC管，这种方法学的异质性也很有可能对我们的结果产生影响。此外由于Afzal等[8]在文章中将Clavien-Dindo分级等于Ⅰ级时同样定义为无并发症，因此在将数据提取进行meta分析时仅纳入了CD分级大于Ⅱ级的病例，也同样会对我们的结果造成影响。

在术后尿失禁方面，共有 6 项研究[7-9，12，14，16]报道了我们感兴趣的结果，纳入分析的研究均将尿失禁定义为使用护垫数大于1块/d。我们分析了RARP术后6周和12周SPC组与UC组的尿失禁情况，结果显示组间均差异无统计学意义。Krane等[9]评估了术后2、7和 15 d的尿失禁情况，23（46%）名UC患者和101（50%）名SPC患者术后2天尿失禁症状消失，15 d时，41（92%）例UC患者和16（15%）例SPC患者尿失禁症状消失。但上述结果均差异无统计学意义（P＞0.20）。另外一项较长时间的随访研究也发现，在术后12个月和24个月，两组之间尿失禁恢复情况差异无统计学意义[12]。目前尚不清楚SPC对帮助早期尿失禁恢复的作用机制，仍需要进一步的研究证实该假设。

所纳入的研究中有 3 项[9，12，16]报道了尿路感染的发生情况，但只有Hark等[12]的研究介绍了菌尿的定义（尿细菌＞105/mL），其余两项研究未介绍，但3项研究的整体异质性较小，结果显示SPC组尿路感染的发生率小于UC组，差异有统计学意义（P=0.04）。在很多情况下，随着术后留置尿管时间的延长，腰痛、发热等尿路感染症状的发生概率明显增加，Hakvoort等[18]报道，与传统导管相比，使用清洁式导管能够减少尿路感染的发生率，但与SPC相比并无明显差异。在其他两项并发症尿潴留和膀胱痉挛方面，SPC组与UC组无明显的差异。本研究的优势在于：①我们纳入了最新的研究文献且代表性较好，对中英文文献均进行了详细的审查，纳入了9篇英文文献和1篇中文文献。②由两名研究人员对纳入文献的质量进行了独立且详细的评价。③对结局指标的meta分析充分考虑了纳入研究的实验方法和评价指标，最大程度地减小了偏倚。当然本研究也存在着一定的局限性：只纳入了3项RCT实验且样本量较小，仅有1篇描述了随机的盲法，其他7项研究质量评分不高，这些都会增加研究偏倚。虽然本研究存在一定的局限性，但是通过对纳入的研究进行meta分析，结果显示在接受RARP的患者通过使用SPC替代传统的UC能够减少术后6（7）天的疼痛而并不会对手术结果以及尿失禁的恢复上产生影响。