腹腔镜与机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治性切除的回顾分析

2019-03-03于小平阮东丽杨艳赵雪利

微创泌尿外科杂志 2019年6期

于小平阮东丽杨艳赵雪利

1空军军医大学第一附属医院西京医院泌尿外科710032西安

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是老年男性常见的恶性肿瘤之一[1]，前列腺癌根治术（radical prostatectomy，RP）被证实在治疗局限性PCa中效果显著[2]。近年来，腔镜技术发展迅速，腹腔镜前列腺癌根治术（laparoscopic radical prostatecto⁃my，LRP）已被逐渐应用于局限性PCa的治疗[3]。但受腹腔镜技术的限制，术者在精细、复杂的手术方面往往显得力不从心。达芬奇外科手术机器人是一种全新的外科手术平台，基于机器人辅助下的腹腔镜前列腺癌根治术（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP）可为术者提供更加完整、清晰的手术野，在精细手术和复杂手术方面具其独特的优势[4]。RALRP技术目前已经广泛应用于局限性PCa的治疗，且有众多研究报道了RALRP技术的优势[5]。但RALRP技术受开展时间和术者熟练度影像较大，不同医院或术者应用RALRP效果差异较大。为了充实RALRP技术研究结果，本研究通过回顾性分析538例接受RALRP手术患者临床资料和随访资料，并与288例接受LRP组患者进行比较分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月－2018年7月期间，西京医院泌尿外科收治的前列腺癌患者826例，根据患者采用治疗方式不同，将患者分为RLRP组和LRP组，其中，RLRP组接受RLRP治疗，共计538例，LRP组接受LRP治疗，共计288例。纳入标准：①术前根据临床表现、前列腺穿刺活检、生化检查诊断为前列腺癌，且由术后病理确诊为前列腺癌；②具有RLRP、LRP治疗指征，即肿瘤分期为：T1～T2c期，部分T3a期及尿道括约肌和盆壁完整的T3b期；③患者同意接受RLRP、LRP治疗；④患者临床资料（术前诊断、手术记录、麻醉记录等）、随访资料完整。排除标准：①合并严重心、肝、肾等重要脏器功能异常者；②存在多发骨转移者；③既往接受过RLRP、LRP治疗者。两组患者年龄、身高、体重、术前PSA、Gleason评分比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

1.2 手术方法

RLRP：依据参考文献[6]进行。患者麻醉后，取剪刀体位，头低脚高15°，常规消毒铺巾。取前正中线脐上1 cm处，纵行切开3.5 cm，逐层分离进入腹腔，随后腹腔镜Trocar套管（美国强生公司，12 mm），将Trocar套管与皮肤缝针固定后，将腹腔镜沿Trocar套管置入腹腔，维持气腹1.862 kPa（14 mmHg），在腹腔镜辅助下，分别在脐上8 cm与左右两侧腹直肌外侧缘交界处放置1号臂Trocar套管和2号臂Trocar套管，然后在脐与右侧髂前上棘连线外1/3交界处放置3号臂Trocar套管，脐与左侧髂前上棘连线外1/3交界处放置助手入口普通套管。分别将腹腔镜、单极电剪、双极电凝置于1号臂、2号臂、3号臂Trocar套管。找到Retzius间隙，并充分游离，切断双侧耻骨前列腺韧带；随后在双极电凝和超声刀协助下，将前列腺两侧组织和耻骨后组织分开，剪开筋膜和韧带，显露前列腺尖部，缝扎背静脉复合体，充分保护输尿管口的情况下显露直肠前间隙，在助手配合下，剪开膀胱颈，打开Denonvilliers筋膜前层，游离双侧输精管并用单极电剪切断；钝性分离直肠前列腺间隙至前列腺尖部，使用双极电凝离断前列腺侧韧带；随后于前列腺尖部切断背静脉复合体，剪开尿道，分离前列腺尖部使前列腺完全游离，根据临床分期行淋巴结清扫，最后缝合膀胱颈和后尿道，缝合完毕后更换F22三腔尿管，打气固定，注入适量生理盐水确认无吻合口渗漏，回抽确认无血凝块后，妥善止血，放置引流，撤出机器人，关闭切口，完成手术。

LRP：依据参考文献[7]进行。

1.3 评价指标

1.3.1 一般资料包括患者年龄、身高、体重、术前前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）及Gleason评分。

1.3.2 术中情况包括手术时间、术中出血量和输血率（输血率=输血例数/总样本数×100%）。

1.3.3 术后情况包括患者下床时间、切缘阳性率（切缘阳性率=切缘阳性例数/总样本数×100%）、漏尿率（漏尿率=漏尿例数/总样本数×100%）、引流管拔除时间及术后住院时间。其中，根据文献[7]，将术后标本以薄层切片（2～3 mm）法送病理检测，若标本表面可发现前列腺肿瘤细胞，则定义为切缘阳性。

1.3.4 随访情况随访12个月，随访内容包括完全尿控率和生化复发率。其中，患者术后不需要借助尿不湿，则可视为完全尿控，完全尿控率=完全尿控例数/总样本数×100%；患者手术结束2周后随访期间，若PSA连续两次≥0.2 μg/L，则视为生化复发，生化复发率=生化复发例数/总样本数×100%[7]。

表1 两组患者一般资料比较 ±s

组别RLRP组LRP组t值P值例数538 288--年龄/岁69.22±6.80 68.79±6.24 0.891 0.373身高/cm 171.65±3.78 171.80±4.03 0.531 0.596体重/kg 68.27±3.62 67.88±3.79 1.451 0.147术前 PSA/（μg·L-1）43.67±37.62 44.72±36.50 0.386 0.699 Gleason评分/分6.71±1.22 6.68±1.24 0.335 0.738

1.4 统计学方法

应用统计软件SPSS 20.0进行统计分析，正态分布计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

术中情况方面，两组患者术中出血量、输血率比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）；RLRP组手术时间少于LRP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者术中情况比较

2.2 两组患者术后情况比较

术后情况方面，两组患者切缘阳性率、漏尿率比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）；RLRP组下床时间、引流管拔除时间、术后住院时间少于LRP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

2.3 两组患者随访情况比较

随访情况方面，两组患者均无直肠损伤、淋巴瘘等情况发生。完全尿控率、生化复发率比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

3 讨论

PCa是常见的泌尿生殖系统恶性肿瘤，腹腔镜技术的发展，为PCa切除提供了创伤小、恢复快的选择。但由于前列腺解剖位置的特殊性，腔镜下操作复杂，给术者带来了不小的挑战。RL⁃RP技术通过视觉放大，将图像放大3～10倍，为术者提供了高保真术野，机械臂高度灵活且具有滤震作用，减少了复杂区域手部震动的影响[8]。自2000年首例RLRP完成到现在，美国已经开展了10万台以上RLRP手术，已有超过75%的PCa患者采用RLRP进行治疗，几乎可以替代LRP成为治疗PCa的标准术式[9-10]。国内开展RLRP技术起步较晚，于2009年完成首例RLRP，截止到目前，已有众多国内学者报道了RLRP技术的应用[11-13]。但受到术者操作熟练程度和选择观察指标的影响，不同报道中关于RLRP技术的优势不尽相同。因此，有必要从术中、术后、随访等多方面对RLRP技术的优劣性进行探讨。

本研究结果显示，术中情况方面，RLRP组患者和LRP组患者术中出血量、输血率差异不显著，但RLRP组手术时间明显少于LRP组。这一结果与田雪梅[14]、黄勇[15]报道一致。手术时间可在一定程度上反应手术操作难度，在RLRP技术的支持下，术者获得了更清晰的术野，提高了操作稳定性，因此，整个手术时间较LRP明显缩短。尽管也有报道称RLRP技术对于减少术中出血量也有益处[15]，但我们本次研究尚未观察到这一结果，这可能与术者行LRP手术熟练程度更高有关。术后情况方面，两组患者切缘阳性率、漏尿率比较，差异不显著，但RLRP组下床时间、引流管拔除时间、术后住院时间显著少于LRP组。术后下床时间、引流管拔除时间是反映患者术后恢复情况的指标，患者术后住院时间也可间接反映患者恢复情况。结合本研究结果可以认为，RL⁃RP技术对促进PCa患者术后恢复具有积极的意义。既往一项多国家联合研究报道结果显示，LRP手术切缘阳性率为16.3%，RLRP手术切缘阳性率为13.8%[16]，而本研究结果高于这一报道，这可能是我国PCa患者分期较晚有关。漏尿是RLRP或LRP围术期常见并发症，这与术者的手术技术密切相关，本研究尚未发现RLRP在减少漏尿发生率上具有优势，但两组患者的漏尿率均低于国内其他报道[13-15]。随访情况方面，两组患者完全尿控率和生化复发率的组间差异不显著。PCa根治术后尿失禁会严重影响患者的生活质量，目前研究认为，术中尿道括约肌损伤可能是导致尿失禁的主要原因[15-16]。既往研究报道RLRP术后12个月尿失禁平均发生率为16%，低于 LRP[17]。本研究中无论是 LRP还是 RLRP，均有较高的术后尿控恢复率，且二者无明显差异，低于以往研究报道。这可能是与术者手术技术的进步有关。生化复发是反应PCa根治术后远期预后的指标，其与肿瘤分期密切相关。本研究结果初步认为RLRP技术对PCa患者远期预后受益影响不大。受样本量和精力限制，本次未对肿瘤分期进行分层研究，这也是本研究不足之处。