腹腔镜前列腺癌根治术后尿控影响因素分析

李刚 蒲永昌 刘林海

1内江市第二人民医院泌尿外科 641000四川内江

前列腺癌是中老年男性常见泌尿系统恶性肿瘤，发病率位居男性恶性肿瘤第6位，且呈明显上升趋势[1-2]。根治性前列腺切除术（radical pros⁃tatectomy，RP）是目前临床上局限性前列腺癌的标准治疗术式，但由于盆腔结构复杂，RP术后可能出现尿失禁、尿道狭窄、勃起障碍等多种并发症，其中术后控尿功能的恢复情况是评价手术效果的重要方面[3]。据文献报道，RP术后尿失禁发生率为6.0%～20.0%，给患者日常生活带来极大不良影响[4]。造成RP术后尿失禁的原因较多，可能与尿道括约肌损伤、神经支配异常和膀胱功能失调等有关[5]。如何改良手术方案，加速控尿情况的恢复，降低尿失禁的发生，已成为泌尿外科医师关注的热点课题[6]。随着腔镜技术的发展，腹腔镜前列腺癌根治术（Laparoscopic radical prostatectomy，LRP）以创伤小、术野清晰、并发症少等优势，深受广大医师和患者的青睐[7]。本研究回顾性分析126例行LRP术治疗的前列腺癌患者临床资料，旨在分析影响术后控尿情况的客观临床因素和手术操作技术。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2016年1月—2018年1月于本院确诊并接受腹腔镜根治性切除术的前列腺癌患者临床资料。纳入标准：①经前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌患者[8]；②经CT、骨扫描等检查未发现转移；③前列腺体积≤70 mL，Gleason评分5～7分；④临床病理资料完整。排除标准：①原发性心肝肾等脏器功能异常患者；②合并其他泌尿系统疾病者；③存在其他恶性肿瘤或转移瘤者；④病理资料不全及中途退出者；⑤存在手术禁忌证者；⑥术中转开放手术者。最终纳入126例前列腺癌患者为研究对象，年龄43～80岁，平均（65.87±7.72）岁 。 BMI为 19～27 kg/m2，平 均（23.70±2.71）kg/m2；前列腺体积 31～65 mL，平均（48.10±10.05）mL；肿瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期82例，Ⅲ～Ⅳ期44例；分化程度：低分化22例，中分化42例，高分化62例。本研究均报请院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

所有手术由同一泌尿外科医师完成，由腹膜外途径进行手术切除。患者于全麻下取头低脚高仰卧位，脐下做约2 cm纵向切口，从切口向内分离皮下组织达腹膜外，建立腹膜外间隙，置入腹腔镜（WA50042A，奥林巴斯，日本）；从脐下两侧腹直肌外切口置入Trocar（12 mm，奥林巴斯，日本），两侧髂前上棘切口置入Trocar（5 mm，奥林巴斯，日本）。分离膀胱前间隙至盆底，切开盆内筋膜，游离前列腺尖部，“8”字缝扎阴茎背静脉复合体。轻柔分离膀胱颈与前列腺之间精囊腺和输精管，离断双侧输精管，注意保护血管及神经束；将膀胱颈切开，牵拉前列腺基底，暴露De⁃nonvillier筋膜，锐性切开至前列腺尖，注意保护直肠；剪开前列腺尖部，离断两侧残留组织，尽量游离覆盖部位尿道，保留最长尿道，完整切除前列腺。以2-0单荞线吻合膀胱颈与尿道，重建尿道周围组织，将膀胱颈口悬于耻骨联合后骨膜上。吻合完毕后留置双腔导尿管（F16，巴德，美国），检查确认无漏尿后完成手术，尿管留置时间为1～2周。移除导管后指导患者进行常规提肛训练，嘱患者同时收缩会阴、肛门、腹部并维持10 s左右，每次30下，每日不少于10次。

1.3 观察指标

收集患者年龄、BMI、IPSS评分、前列腺体积、肿瘤分期及分化程度等临床资料，记录患者术中前列腺部尿道、膀胱颈以及神经血管束等是否保留。

1.4 随访方式

患者术后每3个月门诊随访1次，根据以下标准[9]评价患者控尿恢复情况。控尿恢复：每天尿垫使用量为0～1片；轻度尿失禁：腹压增高时漏尿，每天尿垫使用量为2～3片；重度尿失禁：正常活动时有尿液流出，每天尿垫使用量大于3片。轻度尿失禁和重度尿失禁表明患者未恢复控尿。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计分析，计量资料以x±s表示，服从正态分布数据采用独立样本t检验，非正态分布数据采用秩和检验；计数资料以率（%）表示，用χ2分析；采用Kaplan-Meier绘制患者术后控尿功能恢复曲线，组间差异显著者采用Logistic回归分析；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 126例前列腺癌患者手术资料

126例前列腺癌患者手术后保留前列腺部尿道35例（27.78%），保留膀胱颈42例（33.33%），保留神经血管束32例（25.40%），三项均不保留17例（13.49%）。

2.2 前列腺癌患者术后控尿情况

126例前列腺癌患者移除尿管后恢复控尿11例（8.73%），术后3个月恢复控尿68例（53.97%），术后6个月恢复控尿104例（82.54%），术后1年恢复控尿121例（96.03%），详见图1。

2.3 不同控尿情况患者临床特征比较

在移除尿管后和术后3、6个月时，不同控尿状况患者在年龄、前列腺体积、术前IPSS评分以及保留前列腺部尿道、保留膀胱颈和保留血管神经束方面，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在BMI、肿瘤分期以及分化程度方面差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1，表2，表3。

图1 前列腺癌患者术后控尿恢复曲线

2.4 Logistic多因素分析

多因素分析显示，年龄、术前IPSS评分、保留前列腺部尿道、保留膀胱颈、保留血管神经是影响前列腺癌患者术后各阶段控尿状况的重要因素（P＜0.05）；前列腺体积与移除尿管后患者控尿状况有关（P＜0.05）；与术后3个月和6个月时患者控尿状况无显著相关（P＞0.05），详见表4。

3 讨论

目前，前列腺癌手术逐渐由传统开放性手术转变为微创腹腔镜手术，极大降低了手术创伤性，提高手术效果，但术后尿失禁的发生率仍较高[10-11]。虽然大多数前列腺癌患者在行LRP术后1年内控尿功能会逐渐恢复，但术后中早期尿失禁依然会给患者生活质量带来严重不良影响[12]。造成LRP术后患者尿失禁的因素较多，包括客观临床特征、手术技巧以及术后康复锻炼等[13-15]。本研究统计移除尿管后和术后3个月、6个月时患者临床资料发现，患者年龄、术前IPSS评分是影响术后早中期控尿情况的重要危险因素，而前列腺体积与移除尿管后患者控尿状况有关。分析其原因在于以下几个方面：首先，不同年龄患者体质存在明显差异，极大影响了患者术后康复的快慢程度，而不同年龄患者组织弹性也存在差异，使得老年人LRP术后控尿较差；其次，术前IPSS评分较高者病情较重，可能并存前列腺周围组织炎症或粘连，导致LRP术后不能快速恢复；另外，在前列腺大小方面，前列腺体积巨大会增加LRP手术难度，导致前列腺及尿管不能精细分离，且容易造成血管神经束损伤，从而影响术后控尿功能恢复。

表1 移除尿管后不同控尿状况患者临床特征比较

表2 术后3个月不同控尿状况患者临床特征比较

表3 术后6个月不同控尿状况患者临床特征比较

手术技巧对患者控尿功能的影响主要取决于是否保留患者膜部尿道、尿道括约肌、相关神经等解剖结构的完整性，另外术中一些重建措施也有助于提高控尿功能[16-18]。本研究统计LRP术患者手术操作技巧发现，术中前列腺部尿道、膀胱颈以及血管神经束的保留与否是影响LRP术患者早中期控尿功能的独立因素。因此，在LRP手术过程中应提高对以下操作的重视，①前列腺部尿道的保留：LRP术中保留前列腺部尿道能降低尿道吻合难度，减轻膀胱颈重建损伤，从而在术后控尿功能恢复中起到重要作用；另外，前列腺部尿道为后尿道的重要组成部分，保留该段尿道有助于增加尿道张力，是控尿的关键因素，因此LRP术中在保持前列腺尖完整性前提下，充分分离前列腺尖后纤维组织，最大限度保留前列腺部尿道。②膀胱颈的保留：LRP术后早期控尿主要依赖于膀胱颈出口压力，随着恢复期尿道括约肌收缩力增强，膀胱颈后外层纵向肌与深面三角肌作用下辅助膀胱颈的关闭，从而在控尿过程中发挥作用，故膀胱颈的保留对术后控尿功能恢复具有重要意义。③血管神经束的保留：控尿神经包括阴茎背神经盆内支及血管神经束，主要支配尿道横纹肌、平滑肌和尿道黏膜，从而起到控尿作用；LRP术中需要保留的神经血管主要位于前列腺后部，可在前列腺包膜与筋膜间进行切除操作，从而充分保留前列腺筋膜组织，并减少对筋膜部位血管神经的损伤。

表4 影响患者术后各阶段控尿情况的Logistic回归分析

综上所述，年龄、前列腺体积以及术前IPSS评分是影响前列腺癌患者术后早中期控尿状况的客观临床因素，而前列腺部尿道、膀胱颈以及血管神经束的保留是LRP术后控尿功能的重要手术操作步骤，临床上应密切注意。本研究为回顾性研究且病例数较少，可能导致数据存在偏差；另外研究中手术操作由同一术者完成，研究结果可能受手术操作技巧方面影响，需要后续多中心大样本量研究，以获取更为准确的研究结果，指导前列腺癌的临床治疗。