Ⅰ期心脏康复对急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI术后患者心功能的影响

蹇祥玉，路海云，叶秀莲，罗莹怡，陈春棉，李琛

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）90%是由斑块破裂诱发闭塞性血栓引起，紧急血运重建最有效的方法是急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），对于高危患者获益更大[1]，但PCI不能逆转冠状动脉（冠脉）粥样硬化的病理生理过程[2]，全国胸痛中心的建立为更多急性心梗患者赢得抢救的机会，但术后不少患者仍存在生理、心理及社会适应能力下降等问题。部分医生及患者认为术后要卧床静养一段时间，而以康复运动为核心的心脏康复已逐渐成为心脏病较为理想的治疗手段[3]， 欧洲心脏病学会（ESC）STEMI治疗指南提出STEMI急诊介入术后12 h如无并发症，可进行早期康复。前期我们通过对STEMI患者进行Ⅰ期心脏康复[4]，可缩短患者住院时间，预防便秘，减少并发症，不会增加心脏事件的发生，是安全可行的。本研究对38例患者术后12 h开始实施Ⅰ期心脏康复运动，观察其对心功能及心血管不良事件的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组连续入选2017年1月～2018年5月于佛山市第二人民医院CCU收治的78例STEMI患者，其中男性49例，女性29例，年龄41～79（57.64±7.13）岁。纳入标准：STEMI诊断符合2015年中华医学会心血管分会诊断标准[5]；首次入院；发病12 h内行急诊PCI；泵功能为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：伴有严重并发症如心力衰竭、休克、心律失常等；神志不清、肢体功能障碍、术后不适宜运动康复的患者。按照随机数字表对照法，分为观察组38例及对照组40例，观察组实施Ⅰ期心脏康复训练，对照组给予传统的急性心肌梗死PCI后常规护理。本研究经医院学术伦理委员会通过。

1.2 方法

1.2.1 治疗及康复方式入选的所有患者术前均给予口服阿司匹林300 mg、替格雷洛180 mg及调脂药物，术后按照中华医学会心血管分会《急性ST段心肌梗死的诊断和治疗指南》标准给予冠心病二级预防治疗，两组均经桡动脉行急诊PCI。对照组术后按常规护理，持续心电监护48～72 h，卧床休息，责任护士给予常规的健康宣教，指导肢体运动，转入普通病房后，由管床护士指导患者在病室及走廊运动，如有不适则停止运动。观察组应用美国心脏协会的Ⅰ期心脏康复七步法[6]结合前期我院的实践经验在术后12 h指导患者进行康复训练。

1.2.2 Ⅰ期康复训练方法根据早期康复运动开始的指征进行评估，予尽早开始Ⅰ期心脏康复七步运动法，在严密监护下从第一步开始，由培训合格的专业护士进行一对一运动指导，先从床上运动开始，运动分七个步骤，可跨步及倒退进行。在康复运动中，观察患者主诉及评估靶心率、自我感知劳累分级法Borg评分。靶心率：静息心率+（20～30）次/min，60岁以上及体能较差的患者增加20 次/min，为合适强度。Borg评分：患者在11～12分（自觉轻松感，无疲劳），相当于最大心率的60%。当患者完成上一步后，训练轻松完成：心率＜靶心率，自我感知劳累评分＜11分，说明运动强度没达到心血管训练的有效性，对训练有良好的反应性，进入下一步；反之在运动中，对某一步有异常反应时，应倒退至上一步训练并延长时间，直至不再出现异常反应，再进行下一步。训练时是在密切监护下进行，出现心前区不适、心电图变化、血压变化、主诉Borg评分＞12分等应立即停止[6]。在本研究中，患者经严格评估后实施康复训练，有35例患者术后12 h开始第一步，3例患者术后12 h直接跨步进入第二步。3例患者在康复训练时出现心绞痛不适，予暂停运动，病情稳定后从第5步倒退到第2步开始康复训练。全部患者从CCU转入普通病房由专业人员继续进行康复训练，在术后第4 d已能完成七步（表1）。

1.2.3 评价方法康复干预前：术后第1 d对两组患者分别行无创血流动力学检测，然后对观察组按康复训练进行干预，对照组按常规护理进行干预。康复干预后：术后第7 d对两组患者分别行无创血流动力学检测及6分钟步行试验（6MWT）。运用CSM 3000无创血流动力学检测系统（深圳市千帆电子有限公司研制）监测干预前、干预后的血流动力学参数，包括：反映心排状态的指标—心输出量（CO）参数，反映心肌收缩力的指标—左心室每搏做功（LSW），反映动脉血压的指标—平均动脉压（MAP）。

1.2.4 院内不良事件观察住院期间主要心血管不良事件（严重心律失常、梗死后心绞痛、心力衰竭）和穿刺口血肿等发生情况。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验或Mann-Whitney U检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 急诊PCI术后Ⅰ期心脏康复程序

2 结果

2.1 一般资料比较两组患者年龄、性别构成比例、合并高血压病、糖尿病，冠脉病变数目，Killip分级比例比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表2）。

2.2 血流动力学指标及6MWT距离比较左心室每搏做功、心输出量、平均动脉压干预前两组间无差异 （P均＞0.05）；干预后两组患者左心室每搏做功、心输出量均较干预前改善（P均＜0.05）。观察组左心室每搏做功、心输出量较对照组改善更明显（P均＜0.05）。观察组6MWT距离较对照组显著增加（P＜0.05）。干预后两组平均动脉压较干预前均有升高，但无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表2 两组患者一般临床资料的比较

表3 两组干预前后血流动力学指标及6分钟步行试验距离比较

2.3 住院期间主要不良事件所有患者在行Ⅰ期康复期间，未发生猝死事件，观察组与对照组患者严重心律失常、梗死后心绞痛、心力衰竭及穿刺口血肿的发生率比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表4）。

表4 两组住院期间心血管不良事件比较（n，%）

3 讨论

急性心肌梗死后患者因心肺功能受损而导致生存质量下降，无合并症的患者PCI后宜尽早下床活动行Ⅰ期心脏康复，其安全性已被国内国外学者所证实[7,8]。前期研究对急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI后患者行Ⅰ期心脏康复七步法训练能缩短住院时间，预防便秘发生，改善PCI后患者的预后。本研究实施的Ⅰ期心脏康复[4]采用七步运动法配合日常活动，是可以跨步、持续原步或倒退步骤进行，主要根据评估患者情况而定，每个步骤都配合日常生活活动的训练，完成第七步骤时患者体力恢复，运动强度达到5METs以上，日常生活活动不受限制，出院前进行6MWT检测，根据6MWT距离，结合患者心率、自我感知劳累分级法（Borg评分）及病情，出院后制定运动处方。

本研究发现急性STEMI急诊PCI后行Ⅰ期心脏康复七步法与对照组比较，LSW（左心室每搏做功）、CO（心输出量）及6MWT距离均显著增加（P＜0.05），说明Ⅰ期康复运动有利于心功能的改善，显著增加心输出量，其机制为训练能产生中心性效应，有效地增加冠状血管侧支循环的生成，提高冠脉的贮备力，相对减轻心血管负担，降低心肌耗氧量[9]。本研究选取的对象均为急性心肌梗死患者，发生心肌梗死时由于心脏泵血功能受到影响，血流动力学发生紊乱，表现为低血压状态，PCI后第1 d血压未能迅速改善，而在经过进一步治疗及康复训练后，患者泵血功能改善，血压恢复至正常，因此本研究中的平均动脉压是正常升高而不是降低，并不会增加心脏后负荷。Ⅰ期心脏康复七步法从呼吸到体位改变、四肢运动、下床行走、上下楼梯，在训练过程中有专业指导和监护，增加安全感，缓解紧张情绪，增强自信心，同时缓解由于卧床肌肉僵直而引起的痛苦。通过对患者进行Ⅰ期康复训练，有助于提高患者心功能容量和心血管效应，增加冠脉血流，改善心功能，提高运动耐力。

研究表明早期行心脏康复对于PCI后急性心肌梗死是安全的，亚极量的运动试验有利于患者的康复，同时可对残存缺血进行识别，明确危险分层[10,11]。本研究发现观察组与对照组术后院内心血管事件及术后穿刺口血肿的发生率均无显著差异（P＞0.05），表明术后行Ⅰ期康复安全可行，提示对急诊PCI患者行Ⅰ期心脏康复并不会增加心血管事件及并发症，提高患者的舒适度及生活质量。

STEMI急诊PCI后患者经风险评估行Ⅰ期心脏康复训练，可增加左心室每搏做功，改善心输出量，提高运动耐力，且安全可行。由于本研究样本量有限，还需进一步大规模的研究证实。期望下一步对高危急性心肌梗死病情稳定的患者开展Ⅰ期心脏康复，评价Ⅰ期心脏康复对患者的肌力、焦虑、忧郁、睡眠质量等指标的影响，以改善患者生活质量，优化医疗资源。