止血贴用于老年冠状动脉慢性完全闭塞患者经股动脉7F动脉鞘管接受冠脉介入治疗的临床观察研究

王永，赵宏伟，王成福，范春煜，张晓娇，罗德峰，朱宇，陈宝君，于国宁，侯爱洁，栾波

冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变是指冠状动脉（冠脉）闭塞时间≥3个月，冠脉造影提示正向TIMI血流0级[1,2]。既往研究证实约20%的冠心病患者合并至少一支血管CTO病变[3]。越来越多的研究证实CTO患者成功血运重建可有效改善心肌缺血和缓解心绞痛[4]，改善左心室功能[5]，及临床预后[6,7]。事实上老年CTO患者依然可以从成功的介入治疗获益[8,9]。但是CTO介入治疗手术风险高，手术时间长，围术期更强的抗凝力度，术中更多的选用股动脉入路，更多的使用7F动脉鞘管，因此患者同时伴有很高的出血风险，特别是老年CTO患者合并更多的其他系统性疾病，手术风险更高，出血相关风险更大，其中术区相关出血占很大比例。因股动脉血管不易压迫，许多老年患者不能配合术肢制动，因此探究股动脉术区有效的止血方法，简化止血流程，缩短术肢制动时间，降低术区并发症，提高患者舒适度具有重要的临床意义。无创止血贴（CLO-Sur PAD）大小约为5×5 cm，在未接触血的干燥状态下带正电荷，带正电荷的止血贴与肝素化的血液接触后，促进带负电荷的红细胞凝结，进而起到止血的作用，并且这种作用独立于凝血系统，因此可以更好地发挥止血作用。本研究试图比较无创止血贴和传统压迫止血法对经股动脉介入治疗老年慢性闭塞性患者安全性和有效性，为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组本研究连续入选2016年1月～2018年4月就诊于辽宁省人民医院心内科，明确诊断为CTO病变接受冠脉介入治疗的老年患者（＞65岁）133例，其中男性82例，女性51例，年龄65～84（73.8±9.9）岁。冠状动脉CTO病变是指经冠脉造影或冠脉CTA证实其中至少一支冠脉血管发生完全闭塞，且闭塞时间至少3个月[1,2]。纳入标准：CTO的诊断由经验丰富的介入医生进行诊断，入选患者同时有心绞痛症状，心电图有缺血性改变，经核素心肌现象证明有存活心肌，有血运重建治疗指征。排除标准：重度贫血、严重感染、急性左心衰、预期寿命不足1年、拒绝参加临床试验以及不能配合手术者。所有患者随机分成止血贴止血的观察组72例和按压止血的对照组61例。所有患者均在手术前签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法使用CLO-Sur PAD时左手将止血贴片放置在穿刺点上方，右手拔出股动脉鞘管充分喷血后，左手按压并逐渐加压，注意观察术肢皮温皮色，助手查看足背动脉波动情况，根据情况调整按压用力大小，按压约10 min确认止血后进行术区消毒，无菌纱布覆盖，弹力绷带加压包扎。2 h后撤除弹力绷带，床上活动2 h后可下地。对照组常规按压止血15 min，止血后常规消毒术区，加盖纱布，弹力绷带加压包扎8 h后撤除后，之后可适度床上活动，20 h可下地活动。

1.2.2 观察指标详细记录两组患者按压止血的时间，制动时间，下地活动的时间。对两组患者术区出血相关并发症进行详细记录，包括：再出血需重新按压止血，瘀斑、渗血、小血肿（≤2 cm）、大血肿（＞2 cm）。详细记录患者因按压或制动引起的不良反应，包括：迷走反射、尿潴留、后背部酸痛、下肢麻木。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 22.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 临床特征与手术相关资料

2.1 一般资料比较两组患者性别、年龄、体质指数、心血管疾病危险因素（糖尿病、高血压、吸烟）、既往心肌梗死病史、心功能（左心室射血分数、NYHA心功能分级）、肾功能、血小板计数及用药情况比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

2.2 止血时间与术区出血相关并发症比较平均止血时间、加压包扎平均时间和平均卧床时间的比较中，使用止血贴的观察组患者低于对照组（P均＜0.05）。术区出血相关并发症的比较中，对照组发生瘀斑、渗出和小血肿的患者均少于对照组（P均＜0.05）；所有并发症只进行了常规处理，未输血或行手术治疗（表2）。

2.3 全身不良反应观察组出现迷走反射、尿潴留、后背酸痛、下肢麻木的人数均显著低于对照组（P均＜0.05）（表3）。

表2 两组患者止血时间与术区出血相关并发症

表3 两组患者全身不良反应

3 讨论

本研究发现经股动脉接受介入治疗老年冠状动脉慢性完全闭塞性病变患者应用经皮无创止血贴止血，能有效减少股动脉穿刺点术区出血相关并发症，缩短按压止血时间，提早下床活动，进而减轻全身不良反应。CTO介入治疗更多的选用股动脉入路，更多的使用7F动脉鞘管，围手术期较强的抗栓治疗，因此更易出现出血相关并发症，特别是老年CTO患者，因合并更多的其他系统性疾病，手术风险更高，出血相关风险更大，其中术区相关出血占很大比例。因股动脉血管不易压迫，许多老年患者不能配合术肢制动，因此尽管传统按压止血经济，节省住院费用，按压止血效果相对可靠，但是由于按压时间长，按压时压力分布不均，局部血管并发症发生率高，拔管按压时出现迷走反射概率高，拔管后需长期卧床术肢制动，给患者带来诸多不便。因腰背部酸痛或下肢麻木胀痛，致使老年患者不能配合术肢制动。老年人长期卧床极易形成褥疮，增加感染机会，造成住院时间的延长，费用的增加。因需要长期卧床，患者容易出现排尿困难、尿潴留，需导尿治疗，增加泌尿系感染机会[10-12]。老年患者术肢长期制动，增加静脉血栓形成的风险[13]。

近年来，为克服人工按压止血的不足，国内专家广泛使用血管闭合器装置止血，该止血装置显著缩短书肢制动时间，提早下床活动，提高患者的舒适程度，在某种程度上降低并发症的发生。但是临床上建议使用该装置后90 d内不建议再次行股动脉穿刺，并且这些血管闭合器装置价格昂贵，使用时需要除外穿刺点有分支血管，操作上更为复杂，不易被初学者掌握，并且有可能增加出血和假性动脉瘤的风险，这些也某种程度上限制了它的广泛应用[14]。研究证实人工按压止血较机械压迫止血效果更可靠，并显著降低相关并发症的发生，这说明人工压迫止血法是股动脉拔管后止血的优选方法[15]。

经皮冠状动脉介入治疗后，既往传统按压方法需要检测凝血功能，一般认为ACT在150～170 s之间比较安全，这时候拔出动脉鞘管更为安全。虽然研究证实拔出鞘管时较高的ACT水平与术区出血相关，但是目前没有随机对照研究观察其对预后是否有影响。一般来说等待系统抗凝水平恢复可缩短按压止血时间，但是同时带来鞘管的延后性拔出，带来患者卧床时间的延长与不适感的增加，护理人员需要监测术区情况，增加了护理的工作量。在一项观察研究中，在最后一次注射肝素后ACT降低至150 s所需的平均时间在5～6 h[16]。如何快速拔除动脉留置鞘管，同时不带来出血相关风险的增加是一个值得研究的课题。

经皮无创CLO-Sur PAD止血贴是一种无创、新型止血工具，因带正电荷的止血贴与肝素化的血液接触后，促进带负电荷的红细胞凝结，进而起到止血的作用，并且这种作用独立于凝血系统，因此可以更好地发挥止血作用。既往研究证实，使用止血贴拔除动脉鞘管时，ACT在250 s以下和在170 s以下时拔管，按压止血的时间无显著差异，并且出血相关并发症与拔管时的ACT不相关。因此，拔管即刻高ACT的患者使用止血贴更能显著降低患者卧床时间。

与既往研究相似，本研究显示止血贴可缩短按压止血的时间、术肢制动的时间、下床活动的时间，降低术区瘀斑、渗血、血肿相关并发症，降低迷走反射、尿潴留、下肢麻木、后背部酸胀感[10-12]。由于7F动脉鞘管相对较粗，因此建议使用止血贴，尤其在高出血风险患者，或者凝血功能恢复较缓慢的患者。本研究中对照组出现1例假性动脉瘤，考虑为患者腹型肥胖，按压不充分所致。由于止血贴仅仅是加速穿刺部位自然凝血的过程，并不会造成局部血栓形成，并且可显著降低相关并发症发生率，提高患者对介入治疗的认可度，止血贴操作方法简单，与既往人工压迫止血相比，医生按压时间明显缩短，从某种程度上减轻了医生的工作量，提高了工作效率，是一种值得推广的股动脉介入治疗术后术区止血方法。