“指尖中心医院”APP在患高血压病的干部保健人群中的应用

张英强，罗倩，叶海华

高血压病是世界范围内重大的公共卫生问题，尤其在发展中国家，高血压病发病率处于持续增长事态。根据CHS研究结果[1]：中国≥18岁成人高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%, 治疗控制率仅为37.5%。高血压病并非是一种独立的疾病，而是一种以血压升高为主要表现的综合征，可导致或加速心脑血管疾病、肾脏疾病的发生与发展。如今高血压病是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素[2]，客观地反映了传统高血压管理模式存在一定的缺陷，主要表现为：高血压患者的就诊时间无规律性、就诊医生的不同、就诊时的检查测量状况偶然性会造成治疗方案的不连贯，直接或间接地影响着治疗效果[3]；高血压患者更换医疗机构和主管医师，医患缺乏有效的持续反馈和指导，是导致高血压控制率低的主要原因[4]；很多高血压患者真正到三级医院来就诊时往往是因为己经发生了严重的并发症，导致经济负担增加，致残、致死率高居不下，因此，我国高血压的治疗管理现状亟待改善。

随着移动技术的发展，许多医生与患者已经广泛将手机医疗APP用以医疗用途，目前在国外也有不少在慢性疾病管理中使用移动医疗技术的研究[5]，这将极大地延伸了医疗服务范围，具有方便、灵活、高效等特点。在当前医疗压力日益增大，医疗资源相对匮乏的情况下，目前移动医疗技术的高速发展和运用为慢病管理提供了新的契机[6]。由南京迈特望科技有限公司和南京市中心医院联合设计开发的高血压管理软件—“指尖中心医院”APP，可以通过软件平台实现血压测量值的上传、测量值的反馈信息、生成血压曲线图、生活处方信息推送及在线健康咨询等功能，可突破时间及空间的限制将患者与医生高效地联系。本文运用“指尖中心医院”APP管理患高血压病的干部保健人群，现将结果汇报如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象入选2016年1月～2017年12月于南京市中心医院门诊就诊及干部保健对象中患有高血压病的干部保健人群共1746人，其中男性1083名，女性663名，年龄46～83（61.7±3.2）岁。入选标准：所有符合《中国高血压基层管理指南》（2014年修订版）[7]诊断标准；能自行或在他人指导下操作智能手机或平板电脑；无精神障碍患者；自愿参加并签署知情同意书。排除标准：急性心脑血管疾病；未能控制的甲状腺疾病；合并严重感染、肿瘤或风湿免疫性疾病；拒绝参与该研究。按照患者入选的先后顺序，采用简单随机方法进行分组，通过计算机分为传统门诊管理组和“指尖中心医院”APP管理组。

1.2 方法

1.2.1 传统门诊管理组流程患者自行门诊就诊，由门诊医生根据患者就诊主诉进行血压测量，开具必要时的实验室及辅助检查，宣教基本的健康知识，制定抗高血压病药物治疗方案及合理的运动饮食方案。建议患者至少每月门诊随访1次，必要时给予电话随访，指导患者控制血压达标及做好脑血管病的一、二级预防工作。

1.2.2 “指尖中心医院”APP管理组流程应用软件由南京迈特望科技有限公司和南京市中心医院联合设计开发。具体操作流程如下：①建档：通过扫描二维码下载并安装APP，在线实名注册、登录后录入档案资料，记录初始血压、心率及治疗方案后保存。②评估：对患者的病情、生活情况（饮食、心理、运动、吸烟、睡眠）、用药依从性等进行评估。③制定血压管理计划：由管理团队根据评估结果制定个性化的管理计划(比如，根据患者是否有冠心病、糖尿病、肾病等合并症制定不同的血压目标值、监测频率、血压报警值、营养方案、运动强度以及添加其他监测指标)。④按计划实施管理：建议患者在初始一月内每周测量至少3次血压及心率，并通过软件上传，系统根据反馈数据生成并反馈高血压处方（包括饮食处方、运动处方、生活处方、心理干预处方、建议药物处方及行脑血管病二级预防处方等），并依据患者血压值将其分入一、二、三级管理组：一级管理的对象是血压达标的患者，这类人群被建议每周至少测量1次血压、心率；二级管理的对象是血压未达标的患者，预测短期内不会出现较为严重的并发症，给予干预后可以达标，这类人群给予积极找原因（包括服药依从性、不良生活方式的改善情况以及是否存在测量误差等）后提醒每天至少测量1次血压、心率，若观察两周后仍未达标建议及时就诊；三级管理的对象是血压明显升高，随时或短期内极易出现严重的并发症，需尽早干预，这类人群同样给予积极找原因并建议其尽快就诊，对于住院治疗的管理对象要求自出院之日起进入二级管理组。⑤阶段性评估：将患者连续监测的血压等指标绘制成曲线图，以周或月为节点，了解患者的血压波动情况，从而调整计划。除此之外，还制定有预警设置（当患者血压或心率超过预警范围时，系统会立即报告给管理者），便于及时干预。

1.2.3 临床信息的收集记录入选患者的一般信息资料、高血压年限、生活习惯、有无高血压病家族史、有无合并其他的慢性病（糖尿病，冠心病，心肌梗死，心力衰竭，心律失常，缺血性脑血管病，出血性脑血管病，肾病，大血管疾病、哮喘等）、高血压分级分组、目前血压、心率、药物治疗及联系方式等。

1.2.4 血压的控制患者入选后行动态血压检测评估血压控制状况。降压方案的制定及调整均参照指南[8]进行，参照2014年中国高血压基层管理指南，依据个体情况制定血压达标值，多数病例的目标血压应＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），包括慢性肾脏病患者，合并糖尿病的患者，目标血压为＜130/80 mmHg，年龄超过80岁的老老年患者起始治疗的收缩压水平为＞160 mmHg，收缩压目标值为＜150 mmHg。

1.2.5 随访内容及观察指标对两组样本的人群跟踪随访至少18个月，传统门诊管理组以门诊随访及电话随访为主，APP管理组以软件远程随访及门诊随访为主。随访内容包括：血压达标情况；有无心脑血管事件的发生（包括冠心病、心肌梗塞、心力衰竭、脑血管意外等）；因高血压病就诊的次数；因高血压病住院的次数及住院总费用；使用抗高血压药物、他汀类药物及抗血小板药物（如阿斯匹林、氯吡格雷等）的依从性；高血压病科普知识了解程度（问卷评分形式）等。观察两组血压控制情况、是否新发心脑血管疾病、是否因高血压病住院、高血压病相关的医疗总费用、服药依从性及对高血压病科普知识了解程度评分等。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 18.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较两组高血压患者一般资料均衡检验结果显示一般资料无统计学差异（P均＞0.05），符合进行观察组和对照组数据对比分析的要求（表1）。

表1 两组一般资料的比较

2.2 两组失访率、血压达标率、治疗情况及死亡人数的比较经过为期18个月的治疗随访，APP管理组失访67例，除9例要求退出外，其余均因无法熟练使用软件而失访，门诊管理组失访125例；APP管理组患者动态血压平均值从治疗前的（156.6±9.2）/（87.6±6.7）mmHg下降至（133.3±8.9）/（81.4±6.8）mmHg，门诊管理组患者动态血压平均值从治疗前的（155.9±9.1）/（87.9±6.8）mmHg下降至（138.4±9.2）/（84.5±7.3）mmHg；APP管理组血压控制达标率、新发心脑血管事件的发生率、因高血压病的住院率、因高血压病住院天数、高血压病相关的年人均医疗费用与传统门诊管理组比较差异有统计学意义（P均＜0.05）；随访期间APP管理组死亡13人，略低于门诊管理组的15人，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 两组依从性及对高血压病科普知识了解程度评分的比较APP管理组完全及部分依从的比率、对慢性病科普知识了解程度评分均优于传统门诊管理组，所有差异均具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表2 两组病例血压达标率、治疗情况、死亡人数及失访率的比较

表3 两组病例依从性及对高血压病科普知识了解程度评分的比较

3 讨论

高血压病是引发心脑血管疾病的高危因素，严重威胁我国居民的健康，它的复杂性、长久性、多因性和反复性要求患者和家属积极参与。传统的诊疗模式受到时间及空间的制约，已不能满足治疗的需求。因此，了解全天多个时段的血压信息，且能够准确反映患者日常活动昼夜的血压变化情况，对防治高血压具有重要的意义[9]。

目前，我国一、二、三线城市16岁～59岁人群使用智能手机用户分别达到94%、88%、88%[10]，智能设备的普及为移动医疗的管理奠定了基础，移动医疗技术及其相关模式下的移动医疗服务研究及应用也已成为卫生行业信息化的发展趋势[11]。然而只有极少数移动医疗软件是由一些大学或医疗机构组织联合开发[12]，大多数移动软件以患者自我管理为主，缺乏来自专业医疗团队的干预和管理。本研究软件是由对高血压等慢性病管理具有丰富临床经验的医疗团队与专业的软件开发公司合作开发，平台功能齐全，运行流畅，数据准确，实用性强。患者可以通过平台随时反馈自己的病情和服药情况、运动情况等，医务人员也可以及时向患者了解影响高血压控制的不良生活习惯改进、治疗方案与血压控制曲线的疗效关系等信息，通过指导患者生活方式可以强化高血压患者的自我调控意识。此外，与传统门诊单次测量血压相比，平台可以记录到真实生活状态下多个时间点的血压值，不仅可排除“白大衣高血压”，及时发现“隐蔽性高血压”，还可通过长期的监测了解血压变化趋势，提高心脑血管风险评估的准确性[13]，提高了干部保健人群对高血压病治疗的主动性及血压控制达标率。

本研究为前瞻性，随机及对照性研究，收集到的信息具有广泛性、真实性、代表性，保证了临床医学研究的严谨性。研究结果提示应用“指尖中心医院”APP对高血压患者实施个体化管理能使其血压管理优于传统门诊管理组，为高血压等慢性疾病的管理提供了新思路及新方法，具有良好的临床应用前景，然而在使用过程中我们也发现，多数75岁以上老年患者对智能设备使用不熟练，存在较多的误输入数据，常常需要子女帮助，影响了管理的高效性，拟后期与开发公司反馈，若能将语音录入模块植入势必能进一步提高管理效率，此外本研究中患者的辅助检查数据采用的图片格式上传，后期若能与辅助科室的数据库进行接轨，随时导入患者的数据，将方便流行病学的调查及更多慢性病的管理。