应用Guidezilla导引延长导管解决复杂冠状动脉病变1例

1 病例简介

患者男性，50 岁，因“阵发性心前区疼痛 4 天”入院。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死、二度Ⅱ型房室传导阻滞、心功能Ⅰ级(Killip分级)、高血压 2级(极高危)。入院后患者行冠状动脉造影示右冠状动脉第二转折处完全闭塞，且迂曲严重(见图1A)。将6FJR4指引导管送入右冠状动脉开口处，选用Runthrough导丝尝试通过右冠状动脉病变处，但由于闭塞病变前的锐角迂曲，导丝无法顺利通过血管闭塞段,作用力不能沿导丝正常传导，同时可见指引导管被推出右冠状动脉(见图1B)。故选用Guidezilla指引导管增强支撑力，但浅插Guidezilla 导管仍不能提供足够的支撑力，将Guidezilla 导管深插入冠状动脉内，Runthrough导丝可顺利通过右冠状动脉闭塞病变远端，选用 2.0×15 mm 的垠艺球囊置于闭塞病变处依次扩张(见图1C)。球囊扩张后可见右冠状动脉中段出现血管痉挛(见图1D)，考虑可能与 Guidezilla导管刺激有关，回撤 Guidezilla导管后，右冠状动脉又出现了多处痉挛(见图1E)。冠状动脉内直接给予硝酸甘油，血管痉挛明显缓解，但右冠状动脉第二转折处仍有严重迂曲(见图1F)。选用另外一根Runthrough导丝送入左室后支远端，将3.0×25 mm的BuMA支架置于右冠状动脉远段病变处，以 10 atm扩张，支架扩张不充分(见图1G)，选用 3.5×15 mm的后扩球囊置于支架未充分扩张处，以 14 atm扩张，显示支架扩张充分，远端血流良好(见图1H)。

2 讨论

在复杂冠状动脉病变经皮冠状动脉介入术(PCI)中，指引导管的支撑力是决定手术成功的关键因素。若指引导管的支撑力不足，支架或球囊将无法被成功送至靶病变血管，甚至发生支架变形或脱载[1]。在指引导管延长装置出现前，提高PCI成功率的方法包括：(1)增加导引导管的支撑力；(2)增加导丝的支撑力，如应用更硬的导丝、“伙伴导丝”，采用锚定技术等；(3)联合其他技术，如切割球囊成形术、冠状动脉内膜旋磨术等[2-4]。但这些方法存在一定不足，可出现血管损伤、血管夹层甚至穿孔、导丝误撤、导丝缠绕、导管内径减小影响多器械操作等问题[1,5-6]。指引导管延长装置在一定程度上减少了上述问题的出现，目前临床上应用较多的导引延长导管包括 GuideLiner导管及Guidezilla导管。

Guidezilla导引延长导管是新一代 5-in-6F 器械，是能与6F等指引导管相兼容的单腔快速交换导管，导管由120 cm近端不锈钢海波管及25 cm远端导引导管段组成，型号为6F，内径 0.057 in(1 in=2.54 cm)，外径 0.066 in，外表面为亲水涂层，有两个铂-铱标记带[7]。Guidezilla 导管的内腔比GuideLiner导管大，保证了介入设备的输送；此外，Guidezilla导管与引导导管的兼容性要好于GuideLiner导管，尤其是可以兼容具有较小外径(0.066in)的6Fr导管[8]。Guidezilla导管可以有效增加支撑力，无需更换冠状动脉内指引导管和导丝，减少了操作时间及导丝误入夹层或无法再次通过病变的风险。目前，国内外已有多个应用Guidezilla导引延长导管成功处理复杂冠状动脉病变的报道[7-9]。Guidezilla导管在处理复杂冠状动脉病变时具有以下优势：(1)外径较小而内径较大，可更加稳定地输送介入治疗器械；(2)推送杆和指引导管的特殊结构增强了导管的抗折性和推送性；(3)外表面的亲水涂层增加了导管的柔顺性及光滑性，提高了导管的可输送性及手术成功率；(4)两个不透射线的可见标记带有利于导管的准确定位；(5)导引导管特殊的钢丝编织设计可为病变部位提供额外的导引支撑力，但不会过度拉伸冠状动脉；(6)导管的无创头端可最大限度降低血管的损伤风险[9-10]。

注：A示右冠状动脉远端迂曲闭塞；B示应用Runthrough 导丝尝试通过右冠状动脉病变处；C示应用Guidezilla 指引导管增强支撑力，并用 2.0×15 mm垠艺球囊扩张闭塞病变；D、E示冠状动脉出现血管痉挛；F示冠状动脉内给予硝酸甘油后血管痉挛缓解；G示BuMA支架置于右冠状动脉远段病变处，支架扩张不充分；H示将后扩球囊置于支架内扩张后，支架扩张充分

随着Guidezilla导管临床应用的增加，关于其安全性及可行性的研究也不断增加[8,11]。目前，有关Guidezilla导管手术并发症的报道较少，本例在手术中出现了冠状动脉痉挛现象，提示Guidezilla导管在深插时对血管可能产生刺激，但给予扩血管药物后痉挛可缓解。在临床中，当出现指引导管支撑力不足、球囊或支架无法到达靶病变血管等情况时，可考虑使用 Guidezilla导管来提高 PCI的成功率。