冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者的临床特征、治疗现状及院内预后分析

急性心肌梗死(AMI)通常由冠状动脉(冠脉)阻塞引起，但部分诊断为AMI的患者冠脉造影显示冠脉无明显阻塞(直径狭窄<50%)，称为冠脉非阻塞性心肌梗死(MINOCA)[1]。2016年5月欧洲心脏病学会(ESC)发布MINOCA诊疗建议[2]，进一步提升了临床对MINOCA的认知度，MINOCA的受重视程度日益提高。不同于冠脉阻塞性心肌梗死(MI-CAD)，MINOCA的病理机制多样，斑块破裂、冠脉痉挛、冠脉微血管栓塞和冠脉夹层等均可导致MINOCA的发生，而且其具体临床特征及诊疗策略也存在异质性[2-4]。虽然已有相关研究报道，但是MINOCA的病理机制、临床特征、治疗策略及预后尚有待进一步探究。另外，目前中国尚无MINOCA患者的数据资料。本研究总结了本中心近3年收治的MINOCA患者的临床数据，对MINOCA的临床特征、治疗情况以及院内预后进行初步分析，以期为进一步提升对MINOCA的诊治能力奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经同济大学附属第十人民医院伦理委员会批准，收集2014年1月至2017年6月于本院接受治疗的AMI患者。纳入标准：(1)符合AMI的诊断标准；(2)年龄>18岁。排除标准：(1)3、4、5型心肌梗死；(2)冠脉造影前曾接受溶栓治疗；(3)妊娠或哺乳期妇女；(4)合并严重的肝肾疾病；(5)伴发恶性肿瘤，预期生存期<1年。

1.2 诊断标准

AMI的诊断标准为：(1)血清心肌损伤标志物(主要是肌钙蛋白)水平升高(至少超过99%参考值上限)并有动态变化。(2)至少伴有以下一项临床指标。①缺血症状；②新发生的缺血性心电图(ECG)改变(新的ST-T改变或左束支传导阻滞)；③新病理性Q波形成；④影像学证据显示有新发的心肌活性丧失或局部室壁运动异常。排除非缺血性肌钙蛋白水平升高的因素，如全身性因素(肾功能衰竭、肺栓塞、严重感染及脑卒中等)和心脏因素(心力衰竭)等[5]。

MINOCA的诊断依据ESC诊疗建议标准：(1)按上述标准诊断为AMI；(2)冠脉造影显示血管直径狭窄<50%；(3)心肌损伤病因在造影后仍未明确[2]。

1.3 研究分组

根据冠脉造影结果分为两组：MINOCA组(冠脉造影显示血管直径狭窄<50%)和MI-CAD组(冠脉造影显示血管直径狭窄≥50%)。按照心电图表现将患者分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。

1.4 资料收集

详细记录患者的一般情况，包括年龄、性别、身高、体质量、心率和血压等，既往病史如糖尿病、高血压、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、既往行经皮冠状动脉介入术(PCI)，心血管疾病家族史等。收集患者入院24 h内空腹血，进行实验室检查，包括肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FPG)及肌酐(Scr)等。记录心电图、超声心电图和冠脉造影检查结果，以及冠心病监护病房(CCU)住院时间。记录患者的用药情况，以及住院期间的临床事件，即主要不良心血管事件(MACE)，包括再发非致命性心肌梗死、靶病变血运重建及心源性死亡。

1.5 统计学分析

应用SPSS 22.0统计学软件进行结果分析。符合正态分布的连续型变量采用均数±标准差表示，两组均数比较采用t检验；非正态分布的连续型变量以中位数表示，两组中位数比较采用Wilcoxon秩和检验。分类变量以例数和百分比表示，两组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基线特征分析

共收集1 520例AMI患者，其中MINOCA患者107例(7.0%)。1 001例STEMI患者中，MINOCA患者有56例(5.6%)；519例NSTEMI中，MINOCA患者有51例(9.8%)。MINOCA组中，STEMI与NSTEMI所占比例分别为52.3%及47.7%。与MI-CAD组相比，MINOCA组患者更年轻(P<0.001)，女性比例更高(P<0.05)，吸烟史、高脂血症史、冠心病史和既往PCI史比例相对较低(P均<0.05)，而其他危险因素相似。

实验室检查结果显示，与MI-CAD组相比，MINOCA组的LDL-C、TC、FPG及心肌损伤标志物(cTnI、CK-MB)水平较低(P均<0.05)。超声心动图结果显示，MINOCA组左室射血分数(LVEF)更高，差异有统计学意义(P<0.001)。心电图结果显示，与MI-CAD组相比，MINOCA组的ST段压低更常见，而且STEMI心电图表现以完全性左束支传导阻滞更为常见，ST段抬高者所占比例更低(均P<0.05)；此外，MINOCA组前壁梗死更为常见(P<0.05)。见表1。

表1 MINOCA组与MI-CAD组的临床特点比较

2.2 出院时药物治疗情况

MINOCA组与MI-CAD组患者出院时，应用阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治疗的比例并无明显差异。然而，与MI-CAD组相比，MINOCA组应用他汀类药物、β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的比例明显偏低(P均<0.05)。见表2。

表2 出院时MINOCA组与MI-CAD组药物治疗情况比较

2.3 院内MACE发生情况

与MI-CAD组相比，MINOCA组患者的CCU住院时间更短，住院期间心力衰竭更少见，组间比较差异均具有统计学意义(P均<0.05)；而院内心血管死亡率、全因死亡率、恶性心律失常发生率及靶病变血运重建率在两组间无明显差异(P均>0.05)。见表3。

表3 MINOCA组与MI-CAD组院内临床事件比较

3 讨论

虽然MINOCA的受重视程度日益提高，2016年ESC工作组甚至专门针对MINOCA发布了诊疗建议[2]，但MINOCA的临床特征、病理机制及诊疗预后仍有待深入研究。本研究针对中国MINOCA患者进行初步探讨分析。

本研究采用2012年发布的第3版心肌梗死新定义[5]，以肌钙蛋白动态变化为主要标准，且在纳入患者过程中，排除非缺血因素导致的肌钙蛋白升高[6]。观察肌钙蛋白动态变化，若相邻两时间点变化<20%，基本排除AMI，考虑为心力衰竭和肾功能衰竭等非缺血因素导致的慢性升高；若变化≥20%，结合临床表现，考虑AMI的诊断。1型及2型AMI都有可能存在冠脉无明显狭窄情况(MINOCA)；但3、4、5型AMI均有明确的器质性或手术操作病因，本研究将此类患者排除。

既往研究显示，MINOCA患病率从2.6%至12%不等[7-10]。近期一项荟萃分析显示MINOCA患病率为6%(95%CI：5%～7%)，这意味着每10例AMI患者即有1例在急诊造影时未见冠脉明显狭窄[3]。本研究中，MINOCA发生率为7.0%，STEMI患者中MINOCA比例为5.6%，NSTEMI患者中MINOCA比例为9.8%，提示MINOCA在NSTEMI患者中所占比例更高。需要说明的是，本研究未能排除极少数冠脉血栓自溶性病变，存在一定的假阴性，但结果仍表明在中国AMI患者中MINOCA较为常见。

在本研究中，MINOCA患者与MI-CAD相比更年轻，女性比例更高。MINOCA患者中有吸烟史、高脂血症史、冠心病史、既往PCI史患者的比例相对较低，入院后血清TC和FPG水平更低。本研究结果与既往研究结果不完全一致。有研究显示，MINOCA患者中有高血压、糖尿病以及吸烟患者的比例均显著低于单支或双支病变MI-CAD组[7]。另一项荟萃分析显示，MINOCA患者中合并高脂血症患者的比例低于MI-CAD患者，而其他危险因素无显著差异[3]。本研究中MINOCA患者暴露于危险因素的比例相对较低，表明MINOCA并不完全由传统危险因素所引起的粥样硬化及血栓导致。心肌损伤标志物水平较低，加之LVEF较高，可以推断MINOCA的心肌损伤程度轻于MI-CAD。心电图结果显示，相较于MI-CAD组，MINOCA组患者的ST段压低更为常见，而STEMI的心电图表现以完全性左束支传导阻滞更为常见，出现ST段抬高的患者比例较低，前壁定位更为常见。上述心电图表现是否为MINOCA特异性特征，有待进一步验证。

由于MINOCA存在多种可能的病理机制，针对1型AMI的经典二级预防策略是否适用于MINOCA患者尚不明确。既往研究显示，MINOCA患者出院时应用他汀类、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和双联抗血小板治疗的比例分别为84.5%、64.1%、83.4%和66.4%；他汀类药物和ACEI/ARB可增加MINOCA患者的远期获益，β受体阻滞剂的获益不明确，而双联抗血小板治疗未见明显获益[11]。本研究数据显示，MINOCA患者接受双联抗血小板治疗的比例与MI-CAD患者相比无明显差异，表明仍基于血栓事件对MINOCA进行治疗，医生对MINOCA的认知程度不够，尚未做到特异性治疗。

既往研究显示，MINOCA患者的12个月全因死亡率与单支、双支病变的AMI患者接近[7]。一项荟萃分析显示，MINOCA患者的院内全因死亡率为0.9%(95% CI：0.5%～1.3%)，随访12个月全因死亡率为4.7%(95% CI：2.6%～6.9%)[3]。本研究显示，虽然MINOCA患者CCU住院时间及心力衰竭发生率优于MI-CAD，但住院期间心血管死亡率、全因死亡率、恶性心律失常发生率及靶病变血运重建率并未明显减少，表明虽然冠脉无明显阻塞，但MINOCA仍可造成较大危害，应给予与MI-CAD相同的关注度。

MINOCA的诊断与“心力衰竭”诊断类似，属于临床综合征诊断，一旦诊断为MINOCA，应积极探明其具体的发病机制[5]。血管内超声(IVUS)、光学相干断层成像(OCT)[12]、磁共振成像(MRI)[13-14]、单光子发射计算机断层扫描系统(D-SPECT)及痉挛诱发试验[15]等检测可为明确其发病机制提供线索。这对于制定特异性治疗策略具有重要价值。本研究数据显示，目前临床医生对MINOCA机制的探究程度不够。在今后的工作中，需要重视MINOCA病理机制诊断并加强长期随访，明确中国MINOCA患者的临床特征，制定具有针对性的治疗策略以改善患者预后。