乳腺癌组织中乳腺癌耐药蛋白的表达与新辅助化疗疗效的相关性

杨迎旭 金焰 任中海 霍彦平

(1郑州大学附属郑州市中心医院乳腺甲状腺外科，河南 郑州 4500071；2南阳市中心医院肿瘤科)

在以往的新辅助化疗研究中，人们更多的是关注手术切除率的提高，然而，内在性和获得性的多药耐药(MDR)依然是新辅助化疗应用中的一大障碍〔1〕。克服肿瘤细胞MDR已成为肿瘤治疗亟待解决的关键性课题。近年研究表明，乳腺癌耐药蛋白(BCRP)是肿瘤细胞产生MDR的物质基础之一〔2〕。本研究旨在探讨原发性乳腺癌组织中BCRP的表达与新辅助化疗方案疗效的关系。

1 资料与方法

1.1标本及其临床资料 收集2013年1月至2016年12月郑州大学附属郑州中心医院乳腺外科收治的原发性浸润性乳腺癌患者88例，年龄30～65(中位49)岁。均为女性单侧乳腺癌患者，乳房均有临床可评价的原发病灶。入组患者均在新辅助化疗前行空芯针穿刺病理确诊及免疫组化分析。根据2015年St.Gallen乳腺癌分子分型标准〔3〕将其分为：Luminal A型13例(14.8%)，Luminal B型27例(30.7%)，Her-2 过表达型〔Her-2 +，且雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)均阴性〕28例(31.8%)，三阴型(TNBC)20例(22.7%)。

1.2试剂与方法 兔抗人BCRPP抗体和即用型快速免疫组化Max Vision TM检测试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司。采用Max Vision TM一步法进行免疫组化分析；用已知阳性切片作为阳性对照，以PBS液代替一抗作为阴性对照。

1.3免疫组织化学分析 BCRP表达情况的判定标准参照张彦收等〔4〕：BCRP的染色结果以阳性细胞数目和着色程度作为反应强弱的判断标准。由2位高年资乳腺病理医师行双盲阅片。阳性细胞在观察细胞中所占比率计分原则：阳性细胞≤10%为1分，11%～50%为2分，51%～75%为3分，>75%为4分。染色强度计分原则为：无色为0分，淡黄色为1分，棕黄色为2分，棕褐色为3分。根据上述2项指标的乘积将结果分为4级：0～3分为(-)，4分为(+)，6分为()，≥8分为()，其中≥6分定义为BCRP阳性表达。

1.4新辅助化疗方案的选择 所有患者在知情同意的情况下接受TEC方案(多西他赛75 mg/m2+表柔比星75 mg/m2+环磷酰胺600 mg/m2，每21天为1个周期，多西他赛使用前晚8∶00及使用当天早8∶00均口服地塞米松片7.5 mg 预防药物过敏反应)。每化疗2个周期评价1次化疗效果，无效患者(疾病进展或稳定)则改变治疗计划；有效者(完全缓解或部分缓解)则继续原方案化疗。入组患者在治疗期间根据具体情况行改良根治术或者乳腺癌保乳手术，术后常规行病理组织学检查及疗效评价。

1.5疗效评估 通过临床评价和病理组织学评价相结合的方法进行疗效评估。

1.5.1临床评价 对乳腺原发病灶的评估统一采用超声和磁共振成像(MRI)相结合的方法。评估标准依据2009年修订的实体瘤疗效评价标准(RECIST1.1),完全缓解(CR)和部分缓解(PR)视为有效，疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)视为无效。

1.5.2病理评价 依据Miller和Payne(MP)分级系统对所有患者的癌组织切片进行病理评价。根据评分标准，1～2级为组织学非显著反应(NMHR)，3～5级为组织学显著反应(MHR)。

1.6统计学分析 应用SPSS17.0软件行χ2检验。

2 结 果

2.1TEC方案新辅助化疗的疗效 TEC方案新辅助化疗的88例乳腺癌患者中，获得CR者16例(18.2%)；PR者56例(63.6%)；SD者14例(15.9%)；PD者2例(2.3%)。新辅助化疗的总有效率为81.8%(72/88)。对比不同分子分型间乳腺癌新辅助化疗的有效率提示，TNBC组新辅助化疗的有效率(95.0%)明显高于Luminal A(76.9%)、Luminal B(81.5%)、HER-2过表达型(75.0%)，差异有统计学意义(χ2=6.211，P=0.045)。

2.2BCRP在新辅助化疗前后的表达情况及其与新辅助化疗疗效的关系 BCRP的阳性着色部位主要分布于胞膜和(或)胞质，呈棕黄色颗粒状，弥漫性或散在分布，见图1。化疗前BCRP表达(-)及(+)共42例，表达为()者24例，表达为()者22例；BCRP阳性表达率为52.3%(46/88)。经新辅助化疗后获PR组有19例转为阳性表达，2例转阴，SD组有4例转为阳性表达。由于化疗反应达CR患者行乳腺癌改良根治术或保乳手术，手术标本中原发灶肿瘤组织完全消失且淋巴结未见癌转移，无法进行各指标检测，故化疗前后未行对比。经新辅助化疗有效组(CR+PR)化疗前BCRP的阳性表达率为47.2%(34/72)；而无效组(SD+PD)化疗前BCRP阳性表达率为75.0%(12/16)。化疗前两组的BCRP阳性表达率相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3BCRP表达水平与乳腺癌临床病理因素间的关系 在新辅助化疗前，BCRP在HER-2+组中阳性表达率最高为71.4%，而在TNBC组最低为35.0%，与Luminal组相比差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中88例患者经新辅助化疗后，腋窝淋巴结查见癌转移者46例，无淋巴结转移者42例。分析两组在新辅助化疗前BCRP的表达情况，结果显示BCRP的表达水平在腋窝淋巴结转移组明显高于无淋巴结转移组(P<0.01)。此外，根据病理评估结果，获得MHR组的患者在新辅助化疗前BCRP的表达水平低于NMHR组，差异有统计学意义(P=0.003)。见表1。

图1 BCRP在乳腺浸润性癌组织中的表达(DAB,×400)

疗效和临床病理指标nBCRP+-χ2值P值疗效CR+PR7234 384.0490.044SD+PD16124病理反应MHR5636208.9080.003NMHR321022淋巴结转移<4个46143222.0460.000≥4个423210

3 讨 论

对于局部晚期乳腺癌患者来说，新辅助化疗是目前较为有效的治疗手段，临床总的有效率能达到70%以上〔5〕。本研究中新辅助化疗的总有效率为81.8%。尽管新辅助化疗的有效率已经很高，但仍有相当一部分患者会因为MDR对新辅助化疗不敏感。因而MDR已成为肿瘤治疗亟待解决的关键性课题。已有的研究发现MDR不能完全用已经发现的膜转运相关的耐药蛋白来解释,从而提出存在其他类膜转运蛋白参与MDR形成的观点。BCRP最先是在乳腺癌细胞系MCF-7/AdrVp中发现的，后续的研究发现BCRP是ATP依赖性的膜转运蛋白高,其介导的耐药机制是通过外排来降低药物在细胞内的浓度。Ross等〔6〕研究发现许多细胞株在用米托蒽酯处理后常显示MDR，而且此类细胞珠常存在BCRP的高表达而P-gp、MRP却处于低表达状态。

目前，关于BCRP在乳腺癌组织中的表达水平的研究结果尚不尽一致。陈颖欣等〔7〕研究发现BCRP的阳性表达率在正常乳腺组织、导管上皮非典型增生、导管原位癌以及浸润性导管癌中是逐步升高的，依次为15.4%、25.0%、33.3%和42.9%。孙宇萍等〔8〕检测60例原发性乳腺癌患者BCRP的阳性表达率为35%，BCRP的表达与激素受体状态和腋窝淋巴结是否转移相关，激素受体阳性或腋窝淋巴结阳性者BCRP的表达水平较高。本研究中BCRP在癌组织中的阳性表达率为52.3%，稍偏高，但低于张彦收等〔4〕检测的84例原发性乳腺癌的研究结果(71.43%)。BCRP在乳腺癌组织中的确切表达结果也可能有待更大的样本量来研究证实。

关于新辅助化疗方案的选择目前更多的是采用术后辅助化疗方案的经验。王林波等〔9〕的研究表明，不同化疗方案的乳腺癌新辅助化疗对耐药基因表型的影响存在差异，而TEC方案对乳腺癌耐药表型的影响最小。本研究结果提示：BCRP在新辅助化疗前后表达存在差异，其原因可能是部分BCRP表达阴性者通过新辅助化疗致其基因改变所致，有关机制尚需进一步研究。本研究还发现BCRP在HER-2过表达型中阳性表达率最高。在化疗疗效方面相比，三阴型化疗效果最佳，而Luminal型乳腺癌最低，据此推测BCRP可能与乳腺癌的激素受体状态、HER-2表达相关。2004年，Ee等〔10〕发现在ERα阳性的T47D:A18乳腺癌细胞系，雌激素可以通过ABCG2基因的5'-侧翼区ERE结构诱导BCRP mRNA的表达增强，而剔除该结构域则可完全去除雌二醇的诱导作用，这也可能从一方面解释了激素受体阳性乳腺癌患者对化疗相对不敏感的原因，在该研究中也发现Luminal型乳腺癌化疗疗效最低。然而有趣的是，Imai等〔11〕研究显示,在BCRP转导的ER阳性的MCR-7和T-47D细胞中,17β-雌二醇能够降低外源性BCRP的表达,但是在BCRP转导的ER阴性的MDA-MB-231细胞中却看不到此现象。由此推测雌激素可以通过某种机制影响BCRP的表达,其具体机制是复杂的，有待进一步研究。张彦收等〔4〕采用不同新辅助化疗方案(蒽环联合紫杉类的2～3联方案)研究发现BCRP的表达程度与恶性肿瘤化疗效果关系密切，高表达者化疗效果不佳，建议尽早手术，低表达者则疗效较好。哀建辉等〔12〕学者的研究结果显示,细胞对5-氟尿嘧啶、吡柔比星、多柔比星、依托泊苷、米托蒽醌等化疗药物的耐药指数会随着BCRP的表达水平增高而增高，相反的对顺铂、紫杉醇、长春碱等化疗药物则较为敏感。这提示我们，对于BCRP高表达的乳腺癌患者来说应用以紫杉类药物为主的化疗方案可能是更佳选择。本研究提示BCRP表达阴性的患者可能会更受益于TEC方案的新辅助化疗。 本研究中还发现，新辅助化疗前MHR组患者BCRP的表达水平低于NMHR组；BCRP的表达水平在新辅助化疗后腋窝淋巴结转移组明显高于无淋巴结转移组，与张桂香等〔13〕研究结果相一致。 对于可手术的局部晚期乳腺癌患者来说，选择合适的治疗方案至关重要，选择不当，患者有可能失去有效治疗的时机。本研究表明BCRP对于新辅助化疗的疗效有重要的预测价值，对实现乳腺癌患者的个体化治疗，提高患者的生存率具有重要指导意义。