临床医生应重视老年共病

张云霞 董碧蓉

(1成都医学院，四川 成都 610500；2四川大学华西医院老年医学中心)

老年患者共病问题普遍存在，不仅影响患者的功能状态及生活质量，还增加疾病的临床管理难度。目前国内关于共病的研究较少，临床医生对共病的认识不足。本文对共病的定义、流行病学、不良影响、评估工具及共病管理面临的问题及共病管理策略做一简要概述，旨在加强临床医生对共病的认识。

1 共病的定义及流行病学

共病包含两方面，一方面是“共患疾病”，另一方面是“共存疾病”，前者表示两种及以上的精神或生理健康问题同时存在于单个个体中，这些问题可相互联系，也可互不相关；后者表示多个健康问题共存于一个标志性问题的背景之下。两者均表示多个健康问题同时存在于单一个体中。总之，共病是指患者同时存在两种或两种以上的慢性疾病(如高血压、糖尿病、冠心病等)或老年综合征(如营养不良、跌倒、衰弱等)或老年人群常见问题(如骨质疏松等)。共病的主要内容包括〔1〕：①生理及心理病理状态；②某些进行性疾病，如学习障碍；③某些症候群，如衰弱或慢性疼痛等；④感觉障碍，如听力或视力障碍；⑤酗酒或药品滥用。

许多慢性病的患病率随着年龄的增长而增加，如2型糖尿病、心血管疾病和肿瘤等。目前人口老龄化趋于严重，共病的问题也越发突出。研究报道〔2,3〕，65岁及以上的老年人群共病患病率达60%以上(其中美国为64.75%，瑞士为61%)，超过半数的老年患者同时患有3种及以上慢性疾病，且女性的患病率较男性高〔4〕，社会经济地位及文化程度均与共病相关。

2 共病的不良影响

共病已成为常见的健康及医疗问题，其不良影响较多，主要表现在以下方面：首先，降低患者躯体功能及生活质量。共病患者的生活质量与疾病的种类、数量及疾病的严重程度相关，其中帕金森病对生活质量的影响最大，其次是风湿病、抑郁症及肥胖〔5〕，共病的数量越多，患者的生活质量越差。其次，增加失能和衰弱的风险〔6〕。机体共病、衰弱和失能三者相互影响，形成一个恶性循环(见图1)。机体损伤过程始于健康赤字积累，生理储备随之降低，导致对外界刺激的易损性增加。机体稳态不再保持平衡，从而出现不良健康结局，如慢性病、失能及共病等，共病也会导致衰弱和失能。第三，增加死亡风险。荟萃分析显示存在共病的患者死亡率较无共病的患者更高〔7〕。第四，增加多重用药及药物不良反应。多重用药是指患者同时使用5种及以上的药物进行治疗，多数是由共病所致。患者所患的慢性病种类越多，情况越复杂，则服用的药物种类也越多，导致药物不良反应增多。第五，增加患者的经济负担。Bähler等〔4〕研究报道共病患者的医疗花费是非共病患者的5.5倍。第六，增加患者住院率及门诊就医率，占用更多的医疗服务及资源。共病患者每年咨询医生的平均次数为15.7次，远远大于非共病的老年患者(4.4次/年)，且每增加一种慢性疾病，每年咨询医生的次数大约增加3.2次〔4〕。超过21.9%的共病患者每年住院次数超过2次，而住院超过1次的非共病患者仅有3.9%〔4〕。

图1 衰弱-失能-共病循环

3 共病的评估工具

共病患者由于存在多种慢性疾病，情况较为复杂，对患者的不良影响较多，因此共病的评估尤为重要。目前评估共病的工具较多，包括Charlson共病指数(CCI)、Elixhauser共病指数(EC)、Kaplan-Feinstein指数(KFI)、RxRisk模型、老年共病指数(GIC)、疾病累积评定量表(CIRS)及共存疾病指数(ICED)等。评估共病的信息及数据来源途径也有多种，主要包括患者的自我健康报告、电子健康档案、病历系统、医疗相关报告等。CCI是目前最为最为常用的共病评估工具，1987年Charlson等〔8〕基于患者住院期间护理的临床资料开发出来，并于2008年做出更新〔9〕，该指数包含了19种疾病评估，这些疾病与患者死亡、失能、再次入院等不良事件相关，但纳入的疾病中未包含某些老年患者常见的疾病，如帕金森病、缺血性心肌病(心肌梗死除外)等，因此在老年患者中运用具有一定限制。EC也是基于住院患者的资料登记系统开发的〔10〕，其评估内容包含了精神心理相关疾病，疾病谱较CCI广，因此当研究对象患有此类疾病时可选择EC进行评估。EC的优点是不仅可以评估患者的死亡风险，还可评估住院时间、住院费用等指标。KFI的开发基于对初诊糖尿病患者5年的随访资料〔11〕，结合患者的疾病及糖尿病并发症，并根据影响机体器官水平的程度对共病进行评估。RxRisk模型是基于药物的风险评估模型，可以用于多种医疗保健机构，通过患者的年龄、性别及慢性病情况来评估未来所需的医疗保健成本，适用于包括儿童在内的全部人群〔12〕。GIC纳入了15种老年患者常见慢性病，并且将疾病的严重程度按0～4分进行等级划分，将疾病数量和严重程度综合考虑进行评估〔13〕。GIC对老年住院患者死亡、失能及再入院等不良结局指标均有良好的预测作用。CIRS的开发基于病史、体格检查及实验室检查等相关医疗数据〔14〕，依据疾病系统分类，纳入了多系统相关的疾病，可以评估更多的预后信息。ICED评估包含功能受损及疾病严重程度两大方面，依据患者的症状、体征等临床数据，对14个系统及10项功能状态进行评估，是目前唯一将功能状态纳入评估的共病评估工具〔15〕。

不同共病评估工具在开发过程中所利用的数据来源不同，其评估的疾病数量及种类也有所差异。因此在临床运用中应准确地判断，根据自身的研究背景、研究目的及研究对象等方面来选择适宜的评估工具。

4 共病管理面临的问题

共病管理目前仍然存在较多的问题，主要表现在：①临床治疗指南的局限性：目前对于疾病的处理偏向于专科诊治，每一种疾病均有各自的临床治疗指南，而这些指南一般都只针对单一的临床问题，并没有将共病等问题综合考虑。共病患者的情况错综复杂，按照单一临床指南治疗达不到预期效果，甚至有些临床指南推荐的药物对共病老年人群并没有效果〔16〕。②循证医学证据的缺乏：在制定疾病研究方案时，临床试验往往将共病患者作为排除标准，因此关于共病的治疗缺乏有效的证据支撑，临床医生在决定治疗方案时无法对有效性及安全性准确评估。③多重用药的问题：目前对多重用药的定义没有完全明确，但不管选择何种定义标准，多重用药的情况在共病患者中均普遍存在〔17〕。药物使用不仅与慢性病的数量相关，而且还受疾病的种类及不同组合影响，使药物管理及运用更复杂。多重用药还会增加药物不良反应、药物相互作用、再入院率增高等风险，从而增加临床的管理难度。④与患者的意愿相矛盾：老年患者通常除疾病外，还面临各种因年龄增加导致的功能减退等问题，所以老年人群在就医时，可能会更加希望解决影响其功能和生活质量的相关问题而非疾病本身。而临床医生一般以疾病为中心，经常只是仅仅处理患者面临的健康问题，忽视了患者真正的需求，从而导致与患者意愿相悖。⑤对医生的要求较高：共病患者的情况一般较为复杂，且目前临床管理存在较多问题，从而不仅要求临床医生要具有丰富的临床经验，还应具有良好的沟通交流能力及理解能力，能够处理患者真正想要解决的健康问题。

5 共病的管理策略

5.1共病的临床管理 美国老年医学会(AGS)〔18〕和英国国家健康与临床优选研究所(NICE)〔19〕先后制定了老年共病的临床管理指南，现将两者的指导原则及其他的相关研究做出总结：①考虑患者的个人意愿，共同决策：在选择治疗方式时，应该仔细向患者说明每一种治疗的风险及获益，如有些药物对一种疾病有良好的治疗效果，然而却会加重另一种疾病的进展，如吸入性糖皮质激素能够改善慢性阻塞性肺疾病的症状，但是会加重骨质疏松〔20〕。有些药物会带来长期的益处，但是却会导致短期的危害，比如他汀类药物等预防药物会降低心血管疾病的风险，但却会导致认知损害或肌无力等副作用〔21，22〕，而且这类预防性药物不适于预期寿命较短的患者。当遇到这些冲突时，应确保患者能够充分了解治疗利弊，然后结合患者意愿选择，尤其是针对衰弱及预期寿命有限的老年患者。②识别证据的局限性：要充分评估所运用的临床试验的可靠性及局限性，客观合理地分析所阅读的文献。在阅读文献时应结合临床实践操作，有些研究得出的干预措施及结论可能有局限性，不适合用于临床，因此不能生搬硬套于患者干预过程中。③考虑预后：在制定老年共病患者干预方案时，除了治疗效果之外，还应将临床预后考虑在内，可以通过对患者的疾病危险分度、治疗获益、生存期限、生活质量等对预后进行评估。④电子病历记录的运用：临床医生可以通过电子病历来监测患者的用药及定期对患者进行用药评估，患者也可以通过查看病历记录充分了解病情。一项研究表明，使用电子病历记录来干预共病患者初级保健可以显著地降低高风险处方的发生率〔23〕。此外，还可以增强患者对自身病情及药物的了解。⑤多学科团队合作：老年患者一般面临的不仅是疾病本身，而且还可能存在功能受限、营养不良、缺乏有效护理等问题，面对问题较多的共病老年患者，应建立以临床医生为主，护士、康复师、营养师、药师等为辅的多学科团队，充分探讨及交流患者病情，制定一个风险最小、患者最大获益且便于实施的干预措施〔24〕。⑥提供新型照护模式〔25〕：首先，了解老年共病患者的临床照顾现状及照护需求，制定专业的照护方案；其次，应对共病患者的每一次就诊记录做好标记以便明确区分及实施不同管理；最后，共病患者最好拥有稳定的就诊医生，在看诊时应适当延长就诊时间，与医生充分沟通交流。

5.2以患者为中心的管理 以患者为中心的管理主要是提高患者对共病的认识及自身病情的了解，从而改变病人的生活方式及增强自我管理意识。共病的危险因素可分为生活方式类和临床类，前者包括吸烟、肥胖、体育活动量低及文化水平低等，后者包括高胆固醇血症、高血压等〔26〕。不健康的生活方式等相关因素的积累会逐步增加共病的可能性〔27〕。因此，健康的生活方式对共病的管理尤为重要，如戒烟、适当的体育锻炼、低脂优质蛋白饮食等。

综上，共病的不良影响较多，给老年患者的健康带来严重的威胁。临床医生应当加强对老年患者共病的认识和评估，逐渐克服共病管理遇到的阻碍，优化临床干预措施，使老年共病患者能够最大化获益，改善其功能状态及提高生活质量。