727例胃癌根治术标本淋巴结精细分拣的临床价值探讨*

目前，胃癌淋巴结转移仍然是导致患者术后复发和死亡的独立影响因素。淋巴结转移的发生伴随着整个胃癌疾病的进程，与胃癌细胞生物学特性密切相关。绝大多数胃癌患者有淋巴结转移，包括显性和非显性［1］。目前，多项针对胃癌淋巴结分期对预后评估的相关临床分析研究结果显示，淋巴结转移的数目是所有淋巴结转移分期方式中评价患者预后最有效的指标［2］。全面了解胃癌淋巴结转移的信息对于胃癌患者的准确分期和辅助治疗策略的制定尤为重要，也是提高进展期胃癌患者总生存率的一个重要因素。胃癌手术标本中解离获取淋巴结的充足数量和详细位置是提供全面淋巴结转移信息最重要的基础。因此，如何在实施规范化胃癌根治性手术的基础之上，从胃癌手术切除标本中获取全面而准确的送检淋巴结信息对于患者的预后评估和辅助治疗最佳方案的选择十分重要。本研究回顾性分析2016年1月至2017年12月就诊于天津医科大学肿瘤医院并接受规范胃癌根治术的727例患者，依据淋巴结清扫方式将其分为精细淋巴结分拣组与区域淋巴结分拣组，对其临床病理资料进行分析，以探究精细淋巴结分拣操作在胃癌诊治中的临床价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2016年1月至2017年12月就诊于天津医科大学肿瘤医院并接受胃癌根治术治疗的727例胃癌患者的临床病理资料，依据淋巴结清扫方式将其分为精细淋巴结分拣组和区域淋巴结分拣组。

纳入标准：1）年龄为20～85岁；2）病理活检确诊为胃腺癌；3）接受根治性胃切除（全胃切除/次全未切除）+淋巴结清扫（D1/D1+/D2/D2+/D3）术治疗［3］；4）既往无恶性肿瘤病史；5）无胃切除手术史；6）无非根治性因素存在，如远处脏器转移、远处淋巴结转移或腹膜种植等；7）非胃食管结合部癌；8）术后病理证实为R0切除；9）无围手术期死亡；10）具有完整的临床和病理资料。

1.2 方法

1.2.1 淋巴结分拣方法 两组患者均接受根治性胃切除+淋巴结清扫术治疗。精细淋巴结分拣组：术中标本从患者体内整块切除后由专人（主管医师或助手）进行胃周各组淋巴结所在组织分剪标记，再将各组所在组织逐一精细分离去除脂肪、软组织、血管、神经等而仅剩淋巴结及其表面少量软组织，随后将所有淋巴结依照相应来源的胃周淋巴结组别送病理科行术后病理检测。区域淋巴结分拣组：术中标本从患者体内整块切除后由专人（主管医师或助手）进行胃周各组淋巴结所在组织分剪标记后直接送病理科行术后病理检测。

1.2.2 观察及评价指标 淋巴结送检数目：所有患者标本中各组送检淋巴结数目，在相同pT分期、pN分期或pTNM分期下将两组患者送检淋巴结数目进行比较。淋巴结阳性数目：依据所有患者标本中各组转移淋巴结数目，在相同pT分期、pN分期或pTNM分期两组患者转移淋巴结数目进行比较。淋巴结转移数目迁移性：根据不同送检淋巴结方式及相同pTNM分期的患者进行评估送检淋巴结数目对于分期迁移发生的影响。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析，计量数据比较采用t检验，计数资料分析采用χ2检验，相关性分析采用Spearman分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病例资料

全组男性505例，女性222例，年龄23～84（58.08±10.21）岁。其中精细淋巴结分拣组157例，年龄30～78（58.92±9.80）岁；区域淋巴结分拣组570例，年龄23～84（57.85±10.31）岁。两组的性别、年龄、肿瘤大小等因素比较差异均无统计学意义（P＞0.05），说明精细淋巴结分拣组和区域淋巴结分拣组之间具有可比性（表1）。

2.2 不同淋巴结分拣组患者的淋巴结送检数目比较

精细淋巴结分拣组患者淋巴结送检数目明显多于区域淋巴结分拣组（56.84枚vs.31.40枚，P＜0.001）。在T分期、N分期以及TNM分期相同的情况下，精细淋巴结分拣组送检淋巴结数目也显著多于区域淋巴结分拣组（P＜0.001，表2～5）。

表1 精细淋巴结分拣组和区域淋巴结分拣组患者的临床资料对比 （例）

2.3 不同淋巴结分拣组患者的转移淋巴结数目比较

精细淋巴结分拣组淋巴结送检数目明显多于区域淋巴结分拣组（9.55枚vs.4.26枚，P＜0.001）。在T分期、N分期以及TNM分期相同的情况下，精细淋巴结分拣组转移淋巴结数目显著多于区域淋巴结分拣组（P＜0.001，表2～5）。

2.4 不同淋巴结分拣组患者的送检淋巴结数目与转移淋巴结数目的相关性比较

散点图及线性回归分析显示区域淋巴结分拣组患者转移淋巴结数目与送检淋巴结数目呈正相关，差异具有统计学意义（r=0.227，P＜0.001）；精细淋巴结分拣组患者转移淋巴结数目与送检淋巴结数目呈正相关，差异具有统计学意义（r=0.181，P=0.023）；但精细淋巴结分拣组转移淋巴结数目与送检淋巴结数目的相关性较区域淋巴结组弱（图1）。

表2 精细淋巴结分拣组和区域淋巴结分拣组患者送检淋巴结数目与转移淋巴结数目比较 （枚，x±s）

表3 pT分期相同时精细淋巴结分拣组和区域淋巴结分拣组患者送检淋巴结数目及转移淋巴结数目比较

表4 pN分期相同时精细淋巴结分拣组和区域淋巴结分拣组患者送检淋巴结数目及转移淋巴结数目比较

表5 pTNM分期相同时精细淋巴结分拣组和区域淋巴结分拣组患者送检淋巴结数目比较

图1 不同淋巴结分拣组患者淋巴结转移与送检淋巴结数目相关性比较

3 讨论

淋巴结转移是反映胃癌病情进展程度、指导患者术后治疗方案和评估患者预后的重要指标之一。以胃癌转移数目为基础的分期方式（pN分期）是目前公认最佳的胃癌淋巴结转移分期方式。术后送检淋巴结数目是影响胃癌根治术后淋巴结转移pN分期的主要因素之一［1］。胃癌术后送检淋巴结数目是指根治性胃癌手术切除的标本中获取送至病理科进行病理检测的淋巴结数目。术后淋巴结送检数目可为标本的术后病理检测提供准确的淋巴结数目及位置，进而可以提高患者术后病理分期的精确度，减少分期迁移。在日本，胃癌根治术切除标本离体后随即由一名有经验的外科医师进行胃周区域各组别淋巴结精细分拣使得日本胃癌手术的淋巴结送检数目一直居于全球领先地位，平均送检数目可达39.4枚。在韩国，许多医疗中心对胃癌手术标本进行术中淋巴结区域分拣，即按照胃周淋巴结各组别位置将淋巴结连同周围软组织单独剪掉记录后送检，平均送检淋巴结数目34枚，仅次于日本。在中国，根据北京、天津和上海的医疗中心所提供的胃癌病例资料分析所见，平均送检淋巴结仅有24.8枚，甚至低于淋巴结清扫尚未完全普及的西欧水平（平均送检淋巴结数目29.5枚）［4-5］。第8版国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）胃癌TNM分期中所推荐的送检淋巴结数目不少于16枚［6］。Schmidt等［7］指出在D2淋巴结清扫术的基础上采用术后离体标本的淋巴结精细分拣可使平均每例胃癌患者送检淋巴结数目达到40枚，从而可获得准确的淋巴结分期用于患者预后评估。美国斯隆凯特琳纪念肿瘤中心（MSKCC）的最新研究结果显示，采取手术医师离体标本的精细淋巴结分拣可以较区域分拣或仅由病理科医师分拣明显增加淋巴结的检出数目（30枚vs.2l枚，P＜0.001）［8］。Smith 等［9］报道，无论手术质量如何，淋巴结检出数目是决定病理分期准确性及预测患者预后的重要指标：清扫（检出）40枚以上淋巴结的胃癌患者可以获得理想的预后。对于T1～3N0～1期患者，送检淋巴结每增加10枚，可使患者的5年生存率提高5.7%～10.9%。本研究结果也得出相似的结果，即精细淋巴结分拣组送检淋巴结数目明显多于区域淋巴结分拣组，且亚层分析也显示在pT分期、pN分期或pTNM分期相同的情况下，精细淋巴结分拣组患者送检淋巴结数目也显著多于区域淋巴结分拣组患者。由此可见，胃癌根治术后的规范性淋巴结分拣是提高患者淋巴结送检数目的重要因素。

越来越多的研究报道，精确的胃癌术后淋巴结转移分期需要送检充足的淋巴结数目作为前提，淋巴结送检数目不足可能使患者有pN分期下降的风险，进一步导致后续治疗和复查计划制定的偏倚，也会影响部分患者的预后［10-13］。也有研究指出，随着送检淋巴结数目的增加，胃癌患者的生存率有随之增加的趋势，并与分期迁移改善相关［14］。淋巴结转移的分期迁移是影响胃癌根治术后患者的病理分期、预后评估及辅助治疗策略制定的重要因素。淋巴结转移的分期迁移现象最初在胃癌中报道，是指转移淋巴结数目与淋巴结清扫范围的大小呈正相关，而随着淋巴结清扫范围增大，可逐渐降低或者避免淋巴结分期迁移的发生（也称Will-Roger现象）［15］。本课题组先前的研究证实对于接受胃癌根治术中D2淋巴结清扫的患者，其转移淋巴结数目随送检淋巴结数目的增加而增加［16］。根据目前天津医科大学肿瘤医院、中山大学肿瘤防治中心和中国医科大学附属第一医院的大宗胃癌根治术后患者生存资料分析发现［17］，中国多中心胃癌患者存在明显的术后淋巴结分期（pN分期）迁移现象，尤其在送检淋巴结数目低于15枚的早期患者（pT1NanyM0分期）和低于35枚的进展期患者（pT2～4NanyM0分期）中更易发生，从而导致各分期患者5年生存率较日本、韩国等医疗中心明显低下。目前，中国胃癌患者根治术后平均淋巴结送检数目约23.2枚，5年生存率约为55%（pN0分期为80.1%，pN1分期为58.1%，pN2分期为44.6%，pN3a分期为27.5%，pN3b分期为9.9%）［11］。近年来有学者提出［18-21］针对仅采用数学比率而达到减少术后淋巴结分期迁移的评价指标，如淋巴结转移率、淋巴结转移的对数值及阴性与阳性淋巴结转移比值等，虽能够在部分中心取得通过减少淋巴结转移分期迁移而减低其在胃癌患者预后评估的不足，但鉴于以上指标并未能从根本上抑制淋巴结转移分期迁移的发生，其作用仍然有限［22-23］。本研究结果显示无论是精细淋巴结分拣组或区域淋巴结分拣组患者，其转移淋巴结数目与送检淋巴结数目均呈一定的正相关，但精细淋巴结分拣组患者的转移淋巴结数目与送检淋巴结数目的相关性较区域淋巴结组弱，提示在精细淋巴结分拣组患者中随着送检淋巴结数目增多，可被病理证实为转移淋巴结数目相对趋于稳定，进而发生分期迁移的可能性更小。

本研究为单中心回顾性研究，存在一定的分析偏倚和局限性。同时由于本研究为初步研究，仅纳入近两年的数据，随访时间短，未进行生存分析。应继续联合多中心、扩大样本量同时延长随访时间行生存分析，进而得到更精确的结论。

综上所述，本研究初步明确规范性胃癌根治术后精细淋巴结分拣操作在临床上可适用并可推广，不仅能提高送检淋巴结数目，提供准确的术后淋巴结转移分期，进而抑制淋巴结转移的分期迁移发生，为辅助治疗策略术后制定及准确评估预后提供更精确的信息。