精神障碍患者非自愿住院程序问题研究*

谷 曼 崔玉明

随着现代社会的快速发展，人们生活节奏的加快，各种压力的增大，精神障碍的发病率越来越高，精神健康问题日益成为社会需要关注、亟待解决的重要问题。据国家卫健委疾病预防控制局的调查数据显示，截至2017年底，全国13.900 8亿人口中精神障碍患者达2亿4 326万4千人，总患病率高达17.5%；严重精神障碍患者超1 600万人，发病率超过1%，这一数字还在逐年增长[1]。涉及到精神障碍患者非自愿住院程序方面，其问题在我国立法与实践中的严峻性越来越突出，愈发引起人们的广泛关注和高度重视。

1 精神障碍患者非自愿住院基本理论分析

1.1 “精神障碍”的内涵与特征

精神障碍患者，顾名思义，即为患有精神障碍的人。精神障碍，是一种精神疾病，根据我国《精神卫生法》的规定，精神障碍是指“由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害”。根据有无所谓的器质性因素，精神障碍可以分为器质性精神障碍和功能性精神障碍，后者又分为重性精神障碍和轻性精神障碍。精神障碍是生物、心理、社会(文化)因素相互作用的结果，其种类繁多，病因十分复杂[2]。不同于一般的身体疾病，精神障碍具有特殊性。精神障碍患者临床表现为精神活动的紊乱或异常，因疾病的严重程度不同，精神障碍患者的自知力和自制力的受损也程度不同。受个体和环境等多重因素的影响，精神障碍是一个复杂的不断变化和发展的过程。

《精神卫生法》使用的“精神障碍”一词，是第一次在我国国家立法中使用，之前的有关法律，如刑法、刑事诉讼法、行政处罚法，均使用的是“精神疾病”或“精神病”等表述。在日常生活中，相较于“精神障碍患者”这一称谓，“精神病人”更为大众所熟知。《刑事诉讼法》中规定的强制医疗程序即是针对“精神病人”的。但在今天看来，“精神病人”一词并不适合作为法律概念，因为这一词语带有一定的歧视、侮辱性色彩，不符合人权平等保护的世界潮流[3]。《精神卫生法》摒弃“精神病人”概念，采用“精神障碍患者”这一中性的、更具包容性的名称，体现了我国文明的发展和法治的进步。此外，《精神卫生法》之所以采用“精神障碍患者”这一称谓，更为重要的原因是，“精神障碍”与“精神病”的内涵和外延并不等同，不能相互替换。根据中华医学会精神科学会2001年发布的《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》对精神障碍的分类，在精神医学上，“精神病”只是精神障碍中的一小部分。“精神障碍”之外延远远大于“精神病”之外延，不能将二者等同。

1.2 精神障碍患者非自愿住院的法定情形和种类

精神障碍患者非自愿住院是指在精神障碍患者本人没有表示接受住院治疗，在符合法律规定的情形下，对患者实施强制住院治疗的行为。这里涉及对精神障碍患者的人身自由权与医疗自主权的限制。我国《精神卫生法》第三十条规定了精神障碍患者非自愿住院治疗的情形，即“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：(一)已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；(二)已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”。简言之，非自愿住院应满足两个条件：(1)就诊者为严重精神障碍患者；(2)患者有自伤行为或自伤危险，或者有伤人行为或伤人危险。

精神障碍患者非自愿住院可分为两种类型：一种是救护性非自愿住院，即针对有自伤行为或自伤危险的严重精神障碍患者而言，基于保护精神障碍患者本人的根本利益而对其实施非自愿住院，其理论基础在于家长权，即“法律应当保护弱者”。另一种是保安性非自愿住院，即针对有伤人行为或伤人危险的严重精神障碍患者而言，基于公共利益和他人安全，对具有危险性的精神障碍患者，予以实施非自愿住院，其理论基础在于警察权。精神障碍患者的非自愿住院医疗的根本目的不是将其作为一种惩罚手段收容关押精神障碍患者，剥夺其人身自由，而在于保障患者权利，治疗精神障碍，使其得以康复，早日回归社会。

非自愿住院医疗不同于强制医疗。根据我国《刑事诉讼法》的规定，实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗。强制医疗适用于《刑法》《刑事诉讼法》等法律法规，其决定主体为人民法院，性质为刑事措施。非自愿住院医疗适用于《精神卫生法》《民法总则》等民事法律，其决定主体为患者监护人与医疗机构，性质为一般民事行为。因此，不能将强制医疗与非自愿住院医疗等同起来。

2 精神障碍患者非自愿住院程序中存在的问题及分析

长期以来，精神障碍患者非自愿住院程序在立法与社会实践中存在诸多问题，在理论界也引发了学者的广泛讨论。具体来讲，存在精神障碍诊断的主观性与滥用问题、诊断标准不完善问题(表现为“危险性”标准较为抽象和缺乏“可治疗性”诊断标准)、住院的决定主体不适格问题。

2.1 精神障碍诊断的主观性与滥用

根据我国《精神卫生法》的规定，精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据，由精神科执业医师做出。由于精神障碍的复杂性，至今许多精神障碍病因不明，缺乏有效的生物学诊断指标，精神障碍的诊断主要通过病史采集和精神检查，发现有关症状，然后进行综合分析和判断而得出[4]。在诊断过程中，目前精神障碍的诊断仍以症状学为主要依据，即依据疑似患者的表情、语言、动作等外显行为是否异常来判断。这种判断的依据主要有两个，一是在诊断中医生与疑似患者短暂的直接交流接触，二是他人(主要是送诊者)的相关描述。但精神科医生通常会有先入为主的观念，对被送诊的疑似患者先贴上“有病”的标签之后再来判断其言行，此种情况下，他人的描述成为接诊医生诊断的重要依据，甚至比患者本人的言行更为重要。但送诊者的描述是否客观真实，送诊者是否会因种种原因而做出不客观的陈述，这都需要考量和辨别。

精神病学在整体上仍然是经验科学。精神障碍的诊断不可避免地具有很大的相对性、主观性和价值判断属性。精神障碍患者与精神正常人之间并没有一条清晰的界限，精神正常与精神不正常二者并不是非此即彼的，在它们之间还存在一个广阔的缓冲地带。而精神障碍又是无法自证其非的，即自己难以证明自己没有精神障碍，却反而会陷入“越不承认有病，越证明有精神病”的怪圈。人们习惯于把与社会主流价值观不符的事物归为“不正常”。人们在认定精神障碍时，认为如果某种思维或行为表现与社会大众的模式不同，就是不正常的。例如，同性恋最初被世界各国认定为“精神病”的一种，然而随着1990年5月17日世界卫生组织将“同性恋”从精神病名册中删除以及2000年12月荷兰法律允许同性恋结婚，精神病学主流学派早已将“同性恋”排除在精神障碍之外。西方反精神病人士认为，把少数人不同于社会主流的思维或行为模式说成“病”，是一种偏见，对他们的人格歧视与个性压制[5]。人们想当然地认为精神障碍患者遭受着精神上的痛苦与折磨，但也许精神障碍患者本人并没有这种体会，是人们自己将这种痛苦与折磨强加到精神障碍患者身上的。“子非鱼，焉知鱼之乐？”而非自愿住院治疗在一定阶段甚至是长期限制与剥夺了患者的自由权。自由是人与生俱来的权利，是人之为人的最基本的权利。虽然不可否认，自由是一种与他人的自由相容的自由，并不是绝对不可限制的，但是对自由的限制必须有法律明确规定，并经正当程序。

精神障碍的诊断应当由精神科执业医师独立做出，不应受到外界的压迫与非法干预。钟南山院士认为，目前对精神障碍患者收治最大的问题是对精神障碍的界定。对精神障碍界定的过程应该完全独立，不能有干扰，也不应有暗示。如果鉴定过程有人为的暗示和干预，往往会对被鉴定者造成误判[6]。然而现实中，受多重因素影响，精神科执业医师滥用精神障碍诊断权的情形屡见不鲜。近年来，社会上频频发生因家庭矛盾纠纷、利益冲突，近亲属强制将家庭成员送入精神医疗机构，如江苏朱金红案、广州何锦荣案、深圳邹宜均案；工作单位因经济利益纠纷，将员工强制送入精神医疗机构，如北京陈淼盛案；政府部门因上访纠纷，将上访者强制送入精神医疗机构，如河南徐林东案、山东孙法武案、湖北彭宝泉案；等等。上述因种种原因造成的“被精神病”现象，精神正常者被强制送入精神医疗机构住院治疗的事件，无不与精神障碍的不正当诊断与权力滥用密切相关。

2.2 非自愿住院的诊断标准不完善

2.2.1 “危险性”标准较为抽象

根据我国《精神卫生法》第三十条的规定，非自愿住院精神障碍患者的住院诊断以“严重精神障碍”和“危险性”为实体标准，同时将“危险性”分为“对本人的危险”和“对他人的危险”。“对本人的危险”表现为“已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险”；“对他人的危险”表现为“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险”。“危险性”是一个较为模糊与高度抽象的概念，具有不确定性。在实践中如何认定患者的行为是否具有危险或危险的可能性，难以确立一个较为统一的可操作的标准。危险性包括两个要素：危害行为和危害行为发生的可能性。已经发生的危害行为能有客观的证据和事实去加以认定，但危害行为发生的可能性又应该怎么去预测和评估？因此，应当对危险性标准有一个合理的界定。

2.2.2 缺乏“可治疗性”诊断标准

对精神障碍患者实施非自愿住院的根本目的在于治疗精神障碍，而不是纯粹的监护式看管或惩罚，避免将非自愿住院制度作为维护社会治安的“工具”，这也是民事拘禁措施的唯一正当理由。因此，除了将“严重精神障碍”和“危险性”作为非自愿住院的诊断标准外，是否应当增加“可治疗性”标准？对此，本文认为是很有必要的。如果不将可治疗性作为非自愿住院的条件，将会导致大量无需治疗或没有治疗必要性和可能性的患者长期滞留于医疗机构内，从而导致精神障碍患者机构化、无限期拘禁之后果，不利于保护精神障碍患者的权益与医疗资源的合理利用。回顾我国《精神卫生法》的立法过程，对比《精神卫生法(草案)》一审稿，第二稿及最终通过的法律文本删除了“或者不住院不利于其治疗”这一情形，其是否合理有待进一步讨论。《精神卫生法》未对“可治疗性”做出规定，会存在这样的疑问：这是否在推定医疗机构对所有的精神障碍患者均具有有效治疗方案，还是仅仅将医疗机构作为精神障碍患者的安置机构？这样的做法是否有利于保障患者的最大权益？

2.3 非自愿住院的决定主体不适格

是否对患者实施非自愿住院治疗，依据诊断结论、病情评估所定。诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有自伤行为或自伤危险，或者有伤人行为或伤人危险的，应当对其实施住院治疗。精神障碍的诊断由精神科执业医师做出。对有自伤行为或自伤危险的严重精神障碍患者，由患者监护人决定是否对其实施住院治疗。若监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；若监护人不同意，医疗机构不得对患者实施住院治疗。对有伤人行为或伤人危险的严重精神障碍患者，若患者或其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗，可以要求再次诊断和鉴定。若再次诊断结论或鉴定报告表明，患者有伤人行为或伤人危险的，监护人应当同意对患者实施住院治疗。此种情形下，精神科执业医师掌握着话语的主导权，这种模式被称为医疗模式的非自愿住院[7]276。由此可以看出，精神障碍患者非自愿住院的决定主体根据情形分为患者监护人和医疗机构，却自始至终都没有司法或中立第三方机构的审查和介入。

法律在规定精神障碍患者非自愿住院的决定主体时，应当考虑两方面：一方面是当患者具有严重的精神障碍，且对自身或他人的安全具有危险性，在应当对其实施住院治疗时，能有一个便捷可行的方法确定决定主体，防止精神障碍患者的病情态势扩大，造成严重的后果；另一方面是防止非自愿住院程序被决定主体滥用，对本无精神障碍或虽有精神障碍但无需住院的人实施非自愿住院治疗。

非自愿住院涉及到精神障碍患者的人身自由权，人身自由权是公民的一项基本权利，受宪法和法律严格保障。只有专门机关在严格的程序下才能对公民的人身自由进行限制，且这种限制必须保持最低限度。精神障碍患者的监护人和医疗机构是否有权力限制公民的人身自由？他们是否为有权做出限制公民人身自由权决定的适格主体？答案显然是否定的。监护人和医疗机构并不是国家权力机关，非国家权力机关不具有限制公民人身自由权的权力。如果由患者监护人和医疗机构掌握这一权力，将可能产生灾难性的后果。因为国家如果要对公民的人身自由权进行限制，需要通过复杂和严格的程序，这是保护公民人身自由权的必然要求，如果由患者监护人和医疗机构来决定是否对精神障碍患者实施非自愿住院，就等于在上述复杂和严格的法律程序之外，另外提供了一个限制公民人身自由权的便捷途径，造成对公民权利的肆意践踏和破坏。对此，我们不禁要思考：究竟怎样才能保障精神障碍患者的权利，是否应当引入司法审查或中立的第三方机构作为非自愿住院的最终决定主体？笔者认为这是十分有必要的。因为如果不经过司法程序或其他中立机构审查就轻易将一个人送进精神医疗机构进而剥夺其人身自由，那么精神医疗机构就会被异化为强制收容所或者变相的“契约监狱”。而黄雪涛律师认为，一个人被关到精神病院里，绝对比他被判刑要失去的多得多，他的境遇只会比囚犯差，不会比囚犯好，因为他不仅没有人身自由，还没有头脑的自由[8]。违背一个人的意愿，对其实施非自愿住院治疗的决定，到底应该是医学诊断的决定，还是司法的决定？是否应当受到法律的干预？法律的判决是否要让位于医学判断？精神障碍问题不只是一个医学问题，更是一个法学问题、社会学问题。它的解决不仅需要医学手段，更需要法律手段和其他手段。

3 完善精神障碍患者非自愿住院程序的对策

3.1 对“危险性”标准加以合理界定

如何对“危险性”标准进行界定，是一个迫切需要解决的问题。对危险行为发生可能性的认定，是根据精神障碍患者当前的精神状况和以往的行为作出的一种预测和判断，是以精神障碍患者现有和既往的行为或状态推测其将来的危害可能性。可以从精神障碍患者的既往危险行为、近期危险行为、行为的类型(包括身体袭击、财产损害、言语威胁、行为威胁、无目的伤害等)与经常性、入院时的精神状态等方面来考查其危险性。只有当有充分的证据能够证明严重精神障碍患者已经实施伤害自身或危害他人安全的行为，或这种伤害行为的发生具备很大可能性时，才能对其实施非自愿住院。这种危险必须是已经发生或即时会发生的、能够预见到的，而不能是没有充分客观证据证明、凭空猜测的。将危险性作为精神障碍患者住院诊断的标准，是为了平衡精神障碍患者人身自由权与自身健康、社会公共安全之间的冲突，是使非自愿住院获得正当性的基础之一。

3.2 增加“可治疗性”要件作为非自愿住院诊断标准

现代社会，各国精神卫生法的立法目的是以保护精神障碍患者的权利为中心。如前文所述，对精神障碍患者实施非自愿住院的根本目的不是将其作为一种惩罚手段进行收容关押、禁闭与消极隔离，而是为了保障患者权利，治疗精神障碍，使精神障碍患者得以康复，早日回归社会。如果可采用限制性更小的其他方案，如社区治疗，则不必强制住院治疗。这也是最小限制原则的体现。我国《精神卫生法》未将“可治疗性”作为对精神障碍患者实施非自愿住院治疗的要件之一，笔者认为应增加这一标准，以实现治疗精神障碍的根本目的，更好地保护患者的权益。联合国《保护精神病患者和改善精神健康的原则》将可治疗性作为精神障碍患者非自愿住院的条件之一，原则16第1款b项这样表述：“一个人精神病严重，判断力受到损害，不接受入院或留医可能导致其病情的严重恶化，或无法给予根据限制性最小的治疗方法原则，只有住入精神病院才可给予的治疗。”

有人认为，如果增加“可治疗性”作为精神障碍患者非自愿住院的法定条件之一，那么对于具有危害他人安全和社会公共利益的精神障碍患者，如果不具有“可治疗性”，就会因此而不能对其实施非自愿住院。若让其回归社会，会妨害社会治理，影响社会秩序，造成与社会秩序维护之间的紧张关系。在此，有必要对“可治疗性”的内涵做出合理解释。这里所讲的“治疗”，并不局限于治愈精神障碍，使患者得到康复。由于精神疾病的特殊性和复杂性，加之受医学发展水平的限制，人们对一些精神疾病的病因并未完全掌握，难以对症治疗。即使是患有相同精神疾病的患者，其思维意识与行为表现也因人而异，这又增加了从根本上治愈精神障碍的难度。因此，只要能够减轻精神障碍患者的心理痛苦，改善患者的社会适应功能，防止病情恶化，对患者的健康是实质有益的，就可以称为治疗。对于“治疗”，可采取“实质有益”标准进行判断。即使在精神医疗机构不能从根本上治愈精神障碍，但如果采取医疗措施能使患者的病情得到缓解、不再恶化，则对患者而言实质上是有益的，是符合可治疗性应有内涵的。如果患者在精神医疗机构，通过治疗，能使其自知力和自制力有所增强，痛苦减轻，即使不具有治愈的可能性，对其而言仍是有益的。那种认为如果增加“可治疗性”要件，会造成精神障碍患者与社会秩序维护之间的紧张关系的看法，忽视了社区医疗与家庭照顾等其他治疗措施，将住院治疗作为治疗精神障碍的唯一方法，在一定程度上是过度忧虑的。

3.3 建立针对非自愿住院治疗的司法审查或独立第三方机构审查模式

为充分保障精神障碍患者的权利，应当引入司法审查或中立的第三方机构作为精神障碍患者非自愿住院治疗的最终决定主体。

对精神障碍患者实施非自愿住院治疗，在一定程度上限制与剥夺了患者的人身自由权。人身自由权是公民的一项基本权利，不受任何个人或组织机构的非法侵害和剥夺。前文已有论述，精神障碍患者的监护人和医疗机构并非为限制公民的人身自由的适格主体。由法院或独立的第三方机构对精神障碍患者非自愿住院程序进行审查，可以防范精神科执业医师滥用诊疗权，对本无精神障碍的人实施非自愿住院治疗，防止精神障碍诊疗权的异化，避免精神科执业医师成为“穿着白袍的法官”。司法或独立的第三方机构审查的目的不是要将精神科医师的诊疗权移交给法官，不是要对专业的医学问题进行实质审查，不是要保证诊疗决定的绝对正确，而是要审查精神科执业医师是否不正当使用诊疗权力，防止精神障碍患者的权益受到不正当侵害，确保公平和程序正义。

在美国，需要法院举行听证来决定是否对某人实施非短暂性治疗。若要对患者实施更长时间的住院治疗，应当得到法院的命令。精神病专家、医生和心理专家应当向法官提供相关报告，有时还要在法官面前作证[9]。严格的程序要求和司法审查能够在一定程度上减少精神科执业医师或医疗机构对诊疗权的滥用，保护精神障碍患者的权益，确保公平和正义。英国《精神卫生法》规定，精神卫生委员会有权向精神卫生法庭提出对患者强制治疗的异议，只有在取得精神卫生法庭批准的情况下，才能对患者实施超过28天的强制治疗[10]。我国台湾地区由精神疾病强制鉴定、强制社区治疗审查会(以下简称“审查会”)来决定是否对精神障碍患者实施非自愿住院治疗。审查会是一个独立的第三方机构，由专科医生、护理师、职能治疗师、心理师、社会工作师、患者权益促进团体代表、法律专家及其他相关专业人士组成。审查会在对精神障碍患者强制住院治疗进行审查时，当事人或利害关系人必须到场，或者审查会主动派人员对当事人或利害关系人进行访查。在审查相关资料后，审查会才会决定是否对精神障碍患者实施非自愿住院治疗[7]276-277。

司法审查和独立第三方机构审查模式实质上是在医疗机构认为应当对精神障碍患者实施非自愿住院治疗后，所增加的一个审查环节，由法院或独立第三方机构做出最终决定。相较于精神障碍患者权益被侵害后，提起诉讼的事后救济途径而言，此种审查模式为事前审查，更能保护患者的权益免受不正当侵害。

4 结语

人身自由权是公民的一项基本权利，受宪法和法律以及相关国际条约的严格保障，精神障碍患者也不例外。对精神障碍患者实施非自愿住院治疗涉及到对患者人身自由权这一基本权利的限制与一定范围内的剥夺，涉及到患者医疗自主权与自身健康权、社会公共利益之间的冲突与平衡。针对精神障碍患者非自愿住院程序中存在的问题，立足于我国基本国情与发展现状，借鉴域外合理经验，必须采取措施去解决，以切实保障精神障碍患者的合法权益。