前景理论视阈下医疗纠纷预防的风险识别思考

袁 菲 沈春明

2018年7月31日公布的《医疗纠纷预防和处理条例》(以下简称《条例》)第十四条中明确规定：“开展手术、特殊检查、特殊治疗等具有较高医疗风险的诊疗活动，医疗机构应当提前预备应对方案，主动防范突发风险。”同时，在第十条第二款中规定：“医疗机构应当加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施，定期检查措施落实情况，及时消除隐患。”从《条例》的出台可以看出，“主动”、“风险管理”等关键词的出现意味着国家对于医疗纠纷预防处理的决策治理观念发生重大转变，即由原来重处理、轻预防变为预防与处理并重，不断增强“预”的意识，实现“管”的手段；不断加强“预”的准备，实现“防”的目的；不断落实“预”的工作，实现“治”的结果。同时，折射出我国对待社会问题的认识发生变化即由对抗变为治理，这是符合进入新时代的社会发展大背景的实际要求，是不断提高医院安全质量管理过程中渐进式的观念转变。过去对医疗纠纷的处理，由于政策制定的缺失、可操作性的预防措施难以落地并且伴随着医疗纠纷中的医患关系信任风险升级，往往采取“强强对抗”的粗暴解决方式，虽然能够实现纠纷本身“防控”的目的，但无形间设立起医患之间的“心墙”，其中的潜在医疗风险可能在未来爆发。因此，医疗纠纷的正确解决渠道是前“预”后“防”、“预”“防”并重，“预”的关键在于意识到医疗纠纷存在风险并做出相应的风险识别，而前景理论中的风险识别研究可以提供相关的理论支撑和一定的价值启示。

1 前景理论的基本概述

前景理论是犹太裔心理学家丹尼尔·卡尼曼和阿莫斯·特沃斯基提出的最有影响力和最能代表两人合作成的关于不确定条件下的风险决策理论，该理论包括四个要素：(1)个体得到效用是相对于参照点的损失和收益；(2)价值函数捕捉到人对损失的敏感和厌恶；(3)收益和损失是呈现递减的非线性函数；(4)该理论含有概率权重[1]。前景理论作为行为经济学中获得诺贝尔奖的代表理论，不仅在经济、政策研究领域产生了深远影响，而且其理论中存在的意义为推动人类认知做出了突出贡献。前景理论对不确定条件下风险决策最大的理论贡献在于对传统期望效用理论的突破，具体表现在：(1)参照点选择的关键性：前景理论提到的参照点是建立在原有基础上的未来预测，认清现有状态是风险识别的第一步，并且对于发生的事件要注意经验的积累，这样可以减少思维误判的几率。(2)损失收益的概率权重衡量：前景理论的主要内容是设定情景下关于损失收益实验“现象”中人的行为表现。在不确定条件下，面对收益和损失时，损失厌恶依然存在，但人的侥幸心理在这时候也会显露出来，特别是在概率变小时越发地强烈起来，例如，哪怕是面对99.99%不中奖的彩票，人们还是会乐意赌一把，充分说明了人们厌恶的是损失而非风险本身或者风险的发生概率，对小概率现象的研究恰恰反映出在不确定条件下人们对损失收益的权衡。(3)决策所处背景的孤立性：参照点作为可变化的一种思维状态，随着在情景中呈现方式的变化而变化，可以通过让收益看起来像损失或是损失看起来像收益来改变人们的参照点，继而操控人的行为选择。在这种“框架效应”下，思维就像魔术一样改变了在同样情景下的行为选择。

由此可知，前景理论让人们意识到风险的存在，并且根据思维的系统性偏误做出相应的风险识别，但是并没有告诉人们风险来临时具体应该怎么去做，这是思维奥秘以及复杂客观环境所不允许的，只能是在识别风险中让人的决策不再是人云亦云的冒险决策[2]24。因此，前景理论是风险决策理论，更是关于如何做出风险识别的理论。该理论被应用的典型成功案例是达里尔·莫雷建立的用来预测球员价值的NBA数据模型，以往发掘价值球员主要依靠篮球专家或者球探根据长期积累的主观经验进行判断，但是这种决策效果不太理想并且判断不准确，往往给球队造成严重损失，这在以高薪选拔球员的激烈竞争市场被视为是低效的现象。因此，莫雷以收集球员的全部信息作为基础搭建数据库，借助统计学、经济学手段进行分析处理，尽量避免由于人的主观判断造成的重大失误，这种模型已经被该领域联盟广泛采用，并且被证明是比人的主观判断略胜一筹。目前，国内经济学界对该理论研究的热度不减，并且也被应用到诸如大学生出行选择的交通工具[3]、物流路径优化[4]、物流行业监管[5]等方面。

2 医疗纠纷预防的风险识别具有前景理论特征

2.1 医疗纠纷预防的风险识别具有前景预测性

医疗纠纷风险识别是需要预测的或者医疗纠纷风险预测的正当性是存在的，从考察风险的三个角度[6](风险与人的活动目标、风险与行动方案选择、风险与世界的未来变化)可以看出，可施以的诊疗活动具有不确定性是毋庸置疑的，并且医患双方在诊疗活动中存在专业技术层面不对等的关系，同时医疗技术的持续发展等都是风险的构成要件，因此医疗纠纷存在风险。意识到医疗纠纷具有风险性是做出风险识别的前提，风险识别就是一定条件下的风险预测，对应在医疗纠纷的风险识别中是围绕诊疗活动中的医患主体，预测医方的哪些行为会引起与患方的纠纷以及哪些行为选择后果能够进行相应的控制，识别围绕“风险源”而展开，风险源又带有不确定性，所以医疗纠纷风险识别就是风险预测。而前景理论能够提供给医疗纠纷风险识别的理论支撑在于，前景理论面对的是突破传统确定条件下的关注不确定性的未来决策，因此结合医疗纠纷的风险来谈再合适不过；此外，前景理论研究的内容是人思维偏误的一些具体现象，结合医疗纠纷重要表征的诊疗活动，如果可以认识到思维偏误的产生以及相应表现，就可以避免一些纠纷发生。曾与阿莫斯·特沃斯基合作的加拿大尼桑布鲁克医院医生雷德梅尔说：“当某种诊断直接闯入你的脑海，并且让你对现象做出看似合理的解释时，你就要格外当心了。这个时候别着急下结论，一定要检视一下你的思维，因为人们在判断风险时表现的比较低能。”[2]45这充分说明了诊疗活动不可避免地出现因为快速思维造成的偏误，并且医生所做的决定将伴有致命性的后果，检视思维就是风险识别的环节，也就是卡尼曼所提到的启发式思考——预测性。医疗纠纷预防的风险识别可以把前景理论研究中主要贡献应用于风险识别的具体活动或者行为选择中，提高风险预测的准确性、针对性、实效性，实现医疗纠纷预防的风险识别预防纠纷的目的。

2.2 医疗纠纷预防的风险识别关注爬行决定论的合理解释

关注爬行决定论是要正确看待已经发生的事情，为风险识别找准“参照”才能做出高效的未来预测。以温岭杀医案为例，患者因对鼻腔微创手术效果不满意，经过多次协商未果之后，持刀闯入温岭市第一人民医院，造成医务人员一死两伤的严重后果，当事人事后采访的对话内容中提到：医方的技术指标远远不能反映病症未能解决的现实问题；较为敏感地认为医生是在推诿和敷衍他，医生之间互相包庇，因此其结论可信度极低[7]。可以看出，这起医疗纠纷不是医疗技术本身的问题，而是患者对医方心存较高期望但没有获得满足，并且医患双方没有就存在问题进行有效沟通才酿成惨痛的悲剧，这就不得不对医疗纠纷中医患关系的处理进行审视。现存“医疗+法律”思维下解决医疗纠纷，通过不断提高医疗技术治愈病灶的成功率，通过法律政策出台“惩罚”式的规定减少过错行为，实现医患和谐、社会稳定，取得了医疗执业环境和患者就诊秩序得到持续有效改善的成果。根据中国医师协会2016年统计数据显示，全国医疗纠纷总量10.07万件，比2015年下降6.7%，涉医违法案件4 037件，比2015年下降14.1%[8]；最近，国家卫生健康委员会例行新闻发布会上公布，我国医疗纠纷数量和涉医违法犯罪案件数量连续5年“双下降”[9]。但也应该注意到，医院的安保工作被纳入社会治安综合治理体系，医疗纠纷演化成一种需要社会治理的医疗暴力事件……医者成了患者口中的“白狗”，患者成了医者心中的“刁民”。面对患者的不信任，医者采取防御性医疗行为以及愤怒实施“拒诊”等方式进行消极回击，医护人员委屈奖的设立更是令大众一片哗然。面对已经发生的医疗纠纷，选择“医疗”与“法律”两个参照点忽视了“人”为核心的重要参照，是很难打破医患双方的“心墙”，也很难形成对医疗纠纷全面深刻认识，更不可能对未来医疗风险防范做出较有力的识别。预防医疗纠纷应该是重点围绕“以人为中心”来展开，寻求医患有效沟通是缓和紧张关系的正确打开方式。并且，在不对等的医患关系中医患沟通是存在问题、障碍、风险，但是可以通过诸如PBL法、“五习惯”模式、共情心理等沟通技巧的应用实现医患关系的和谐从而减少医疗纠纷的发生。在医疗纠纷预防的风险识别过程中应该把医患关系作为一个“参照点”，重点关注医患沟通，在沟通中识别出风险，尽可能从风险源上化解风险。

2.3 医疗纠纷预防的风险识别不可忽视小概率因素

人们在面对收益的时候，选择规避风险是常情；但在小概率事件面前，人们的表现会出现反转。面对小概率的盈利时多数人是风险的喜好者，面对小概率的损失时多数人是风险厌恶者。例如，人们热衷买彩票，同时又喜好买保险的行为。但是，这样一种对损失厌恶高敏感的反应常常被人们所忽视，一方面是因为小概率事件发生的概率比较低，在人们主观概率判断中已经将其忽略或者过滤掉。有新闻报道称：2岁女童在医院注射疫苗，卫生间里误食鼠药险酿大祸[10]。这起事件显然是医院的风险识别管控中没有预料到的小概率事件，监管环节没有将卫生间的安全质量管理纳入到相关的风险管理环节，好在事后院方主动承认错误，全面落实自查，不断完善措施，杜绝此类事件再次发生。另一方面，对小概率事件的忽视所造成的严重后果不仅仅是对事件本身的忽视，其致命的后果更在于小概率风险事件演变成公共危机的“效用层叠”。效用层叠是一连串的自持事件，它可能开始于对相对次要的事件的媒体报道，然后会引起公众恐慌和大规模的政府行动[11]。在医疗纠纷的新闻报道中，不时上演“缝肛门”、“八毛门”、“纱布门”等剧情“惊天逆转”的报道，不成熟的新闻态度不时引起广大观众不理性愤怒、谩骂、恐慌以及事实清楚后的啼笑皆非，在高强度的神经刺激后，原本紧张的医患关系越发敏感，医闹、伤医事件频发，一起起医疗纠纷引起国家层面的高度关注，并且组织相关部门开展类似的“维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动方案”，医疗纠纷已经上升为国家公共治理层面并纳入社会治安综合治理体系，国外备受争议的“拉夫运河灾难”已经证明“效用层叠”的可怕后果。因此，在医疗纠纷的风险识别中，要重点关注新闻媒体对医疗事件的报道，这不仅仅是医患之间重要的认识、沟通渠道，更关键是“效用层叠”存在的风险应是医疗纠纷风险识别的重要管控环节。在2018年的《条例》第八条中明确规定：“新闻媒体应当加强医疗卫生法律、法规和医疗卫生常识的宣传，引导公众理性对待医疗风险；报道医疗纠纷，应当遵守有关法律、法规的规定，恪守职业道德，做到真实、客观、公正。”小概率事件不是小事，背后隐藏着人们对损失的敏感、厌恶。新闻报道对医疗纠纷客观公正报道能够引起人们对小概率事件的重视，同时避免出现对小概率事件的过度反应，在风险识别中更是不能忽视小概率因素。

2.4 医疗纠纷预防的风险识别需注意“框架效应”

“框架效应”不是一个独立的理论，用来描述人们面对损失收益做出决策时的感受体验，这种体验取决于问题的呈现方式和问题发生的背景。基于前景理论，无论是决策中参照点的选择，还是决策核心的收益损失衡量都依赖于一定的事件发生背景，但是在面对风险决策时人们往往没有把它放到背景中去考虑，而是孤立起来加以评估。这就使得“框架背景”可以被随意改变，通过“人为”操作让收益看起来像损失，以此来扭转人们对待风险的态度。“框架”的可操作性对于医疗纠纷风险识别来说存在巨大隐患。一是一些医疗纠纷风险因为背景“孤立”而被隐藏起来。医生看问题总是惯于从职业角度出发，这也恰恰是给病人带来危险后果的一个重要因素。病人接受的治疗主要针对他所患的疾病而对潜在的疾患并不知情[2]51。结合诊疗活动，医生会根据患者主诉进行相关的疾病检查，如果观察到一位患者出现心跳极其不规律，有时几乎停跳，有时又加速猛跳，并且患者主诉有甲亢病史，这时医生会根据专业知识做出甲亢引起心率不齐的判断；但是面对刚刚遭遇车祸的患者，医生还是做出相同诊断的话，这时候会严重忽略掉患者是刚刚遭遇车祸的大背景，而做出的错误诊断，已致发生医疗事故以及医疗纠纷。这就说明，医疗纠纷的风险识别需要找出背景做出判断而不是在“孤立”状况下的盲目判断，同时要结合具体的背景做出相应的判断。确立背景后就要考虑“框架”的可操作性这个问题，这是“框架效应”带给医疗纠纷预防的风险识别的第二点启示，表现在手术风险告知中尤为明显。假设情景一：患者被告知某种手术风险为20%；情景二：患者被告知某种手术的成功率为80%，患者被要求在两种情景中做出选择。试验结果表明大部分人会选择后者，虽然两种情景是表达同样的内容，但不同呈现方式会带给人们不同的收益损失概率衡量。尽可能告诉患者手术成功率而对存在风险做一定的处理是手术告知的一个技巧，但可能会引发患者对医方过高的期望，而根据实证病案管理研究表明，医疗纠纷的原因依次表现为：患者期望值过高、医患关系不对等、病案立法滞后、病案资料不完整、医务人员法律意识不强[12]。结合前景理论的“框架效应”，在告知手术风险过程中要把风险放在具体背景中考察，同时要注意风险的呈现方式，客观全面呈现风险，减少患者因为过高期望而产生医疗纠纷。

3 前景理论对医疗纠纷预防中风险识别的启示

3.1 系统性偏误引发的责任思考

有太多研究表明直觉判断会出错，但人们对于事物的判断总是倾向于从直觉开始，包括经验丰富的球探、刁钻的数学家、精明的保险人……直觉错误是客观存在的，人人都会犯的思维错误。思维能够让确定的事情变得不确定，一系列思维偏见的发现可以给出证明，包括在思维判断和决策环节的概率赋值、频率预估、未来预测等方面都会出现思维的“障眼法”。但思维也能够让人给原本不确定的东西赋予确定性，这就是它最大的奥秘所在——虽然存在风险，但可以进行预测。并且阿莫斯在笔记中写道：“以一切都不出所料的心态看待昨天的人，终将面对处处都是意外的明天。”[2]72这是人的思维留下来的不能因为惧怕、无视风险而忽略预测的机会以及可能性。正是在这样的动力支撑下，卡尼曼和阿莫斯在其研究的系统性偏误中运用概率权重选择的方式发现，人们在收益和损失时的心理机制，一举突破了传统经济学的效用价值理论解释不清楚的一些人类行为活动，揭示出人类对于损失规避的深层次原因——与活动目标确立相关联的后悔。对于常人来说，没有无目标的行为，并且距离目标越近，在达不到目标时后悔越剧烈。并且，我的后悔在“我”是常人比“你”是常人时更强烈时，这就是一种责任感。不管是参照点选择、设定决策框架还是对围绕最终损失收益所做出的决定，都是为了避免后悔的心理状态而出现的，为了减少这种不愉快的情感体验就需要寻找责任作为载体。

3.2 医疗纠纷风险识别的责任体构建初步设想

医疗纠纷的风险识别需要责任体构建，2018年国务院公布的《条例》在第二章医疗纠纷预防中，“医疗机构”和“医务人员”的词条共出现了23次，“患者”的词条出现了17次，无论从词条频数还是政策内容都可以看出，在最新的制度规定上，医方被认定是医疗纠纷预防的主体。医疗活动是具有高度专业性、难以替代并且分工极为细化的专业化活动，医生对于医疗信息的掌握远远高于普通患者，患者虽然也在不断“与时俱进”地增长医学知识，但从信息源掌握上就已经产生出一种不对等的关系，存在的“父权式”医患关系以及强制性医疗行为的单边人际关系诟病已经证明以“平等”为核心的“对等正义”相互沟通关系建立需要医方在人际关系中做出一定的让位，并且医方有能力实现。在以医患为核心的医疗纠纷中“平等”人际关系的建立是责任厘定的前提，在公平的天平上增减“砝码”(权利与义务)才能不断减少医疗纠纷发生的几率，才能做出更为准确的风险识别。在和谐的医患关系中考虑后悔的心理机制。假定让医方承担医疗纠纷风险识别的责任，当他们觉得需要对决策后果或者结局负责时，为了减少后悔感，就会进一步控制在预期决策时的失误，为了少失误就在风险识别的过程中增加注意，并且将会形成一种良性的思维循环。这种推论是患者最希望看到的结果，即医师能让自己充分明了自己所受的治疗。再次说明医方有能力做出相应的风险识别。医务科是负责医疗纠纷处理工作的重要部门，根据前景理论的研究成果，可以将医疗纠纷的风险识别纳入到日常工作中。转变医疗纠纷重处理轻预防的理念，意识到思维偏误存在的合理性，注重病案管理的经验总结，找准风险识别的“参考点”，在风险识别过程中高度警惕小概率事件的严重后果，并且将整个风险识别放到具体的背景中去考虑。以医方为主体的医疗纠纷风险识别的责任体构建，能够不断落实“以人为中心”的价值理论，有助于医方强化风险识别意识，切实履行注意义务，不断提高医院安全质量管理，促进和谐医患关系建立，实现让医疗纠纷风险预防政策方针的落地执行。

3.3 医疗纠纷风险识别技术引入的正当性

前景理论的提出证明了人在复杂不确定情况下思维判断会出现偏误，依据直觉思维所做出的判断更是漏洞百出，并且通过一系列数理模型的建立证明结论的正确性。达里尔·莫雷用此建立的NBA数据模型预测球员的价值成为行业范式更是说明了数字比专家的经验“靠谱”很多。随着信息化时代的到来，大数据模型搭建可以帮助不确定的思维做出相对确定的判断，并且一些无关信息(干扰信息)的提供可以增加人们预测未来的信心，但这并不是医患纠纷风险识别技术引入的充分理由。我们有理由相信，基于医疗信息系统[13]、检验信息系统、电子病历系统、护理系统、重症管理以及手术麻醉等多个系统的数据可以量化医疗质量形成和医疗风险累积、削减乃至爆发的自然过程。我们也有理由相信，医院管理信息系统可以实现智能评估和自动预警，辅助质管部门进行医疗预警决策[14]。我们更有理由相信，医院管理信息化时代的到来，信息化水平将成为衡量医院管理水平的重要指标，医疗服务的安全性越发有保障，医院服务水平和服务质量越发提高。无数经验表明，技术引入能够减少决策管理的风险，但技术应该是为人服务的技术，“以人为中心”是医疗纠纷风险识别技术引入的正当性理由，技术防控更应该是围绕责任的“人防”的重要辅助。

4 结语与展望

结合国外医改经验来看，从宏观上对整个医疗体系的改革以及相应的制度修复是全球范围内发达国家与发展中国家都要面对的治理问题，并且医改的成败是关系整个社会神经的“大动作”，在涉及整体公平与效率为核心的利益问题时每一步权衡都是在与风险共舞，并且医改的国际经验告诉我们医改只有进行时没有完成时。对现代医疗制度诸如医疗财政制度、医疗提供制度、医疗产业制度、公共健康制度等方面的上层建筑改革更是医改的核心和稳定改革成果的“压舱石”、“稳定器”。因此，对于医改要从长远的过程来审视，并且上层建筑中制度的完善特别是对潜在风险的制度防范是要重点关注的一大“法宝”。从走过近百年的法国医疗卫生改革的历程来看，医患之间的矛盾始终存在，虽然在2012年法国设立了国家医疗事故赔偿办公室以减少医患矛盾，但在2017年法国医生遭受暴力事件首次突破1 000大关，并且自2009年以后“医闹”事件发生呈上升趋势[15]。因此，以医患为核心的医疗纠纷处理是医改始终绕不过的弯，医患纠纷的表现很大程度上是一国医疗改革成效的缩影，疏通双方矛盾症结、强化风险意识、落实责任管理是有效坚持“以人为中心”的健康目的的普遍共识，未来更加成熟的风险体系建设将会是医疗纠纷防范的重要领域。

结合当下新出台的《条例》，其中预示出未来我国应对医疗纠纷是“预”与“防”的并重，该政策是针对诊疗活动中出现的问题侧重事后管理、缺乏相关的风险防范意识或者预先的医疗纠纷风险管理意识薄弱的现实问题提出的。但是，该政策本身没有具体细化医疗风险的识别、评估和防控如何具体操作、如何确立相关标准、如何运用科学手段组织相关的管理流程设计等环节，因此对于医疗纠纷的预防应该从风险识别的第一步开始做起。前景理论的提出者认为，可以在更高水平的专业活动中，如经济规划、技术预测、政治决策、医疗诊断以及法律依据中进行相关的评定，可以说前景理论的适用范围比较广阔。医疗纠纷需要风险识别，而前景理论的研究能够提供从“现象”到“现象”的参考。本文试从行为经济学经典理论代表的前景理论主要研究内容角度出发，将其与医疗纠纷预防的风险识别特征结合的基础上展开相关论述，目的是说明医疗纠纷预防的风险识别具有可行性，并且是符合“以人为中心”的基本价值准则。特别是前景理论引发的责任启示将会成为医疗纠纷预防的风险识别的重要载体，风险识别发挥出应有的作用是责任体“有所为”的结果，这将会成为医疗纠纷预防的风险识别研究的重要环节。