内科胸腔镜在不明原因胸腔积液中的诊断价值分析

宋 玲

贵州省毕节市第一人民医院呼吸与危重症医学科 551700

PE作为一种临床常见的呼吸系统征象，病因比较复杂，目前一般通过细胞学和微生物学检查、PE常规及相关生化指标、PNLB及气管镜检查诊断，诊断率为60%～80%，余下的不能确诊即为不明原因PE[1]。随着医疗技术的飞速发展，具有安全性高、微创优点的MT成为了PE检查应用的焦点，它有效地弥补了电视胸腔镜和常规检查方法的不足，一方面可以清晰观察胸腔情况(膈胸膜、脏层胸膜、壁层胸膜等)，另一方面可以直视下取病理，具有较高的针对性，可提升PE的诊断率。尤其对于不明原因PE的诊断，目前MT已成为其首选检测方法[2]。笔者择取本院在2017年1月—2018年6月收治的72例不明原因胸腔积液患者为观察对象，均行MT检查，旨在探究不明原因PE应用MT诊断的应用价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 基本资料 择取本院在2017年1月—2018年6月收治的72例不明原因PE患者为观察对象，72例患者均经细胞学和微生物学检查、PE常规及相关生化指标、胸部超声及CT等检查[3]结果为阴性，未能确定病因。其中男39例，女33例，年龄29～81岁，平均年龄(58.4±14.5)岁，17例双侧PE，55例单侧PE。纳入标准：(1)签订知情同意书；(2)经胸部超声及CT显示胸腔存在积液；(3)无MT手术禁忌证；(4)无精神疾病或过往精神疾病病史；(5)无心、脑、肝重要脏器严重功能障碍患者。本研究已经我院伦理委员会批准。

1.2 方法 术前：通过胸部CT及B超等影像学检查，明确PE数量、胸膜粘连、胸膜增厚等情况，并行肺功能、心电图、凝血常规、血常规等检查，判断手术风险。另外，对于胸膜腔≤6cm的患者需先实施人工气胸。术中：明确手术指征后，采用德国KARL STORZ胸腔镜，患者取侧卧位，按照检查情况，选取合适穿刺点(包裹性PE需特别注意)，一般多为4～6肋间。2%利多卡因局麻，予以BP、bmp、SpO2监测。切开1.0cm左右切口，垂直置入套管针约2cm，去除针芯，经套管将胸腔镜置入胸膜腔，仔细观察并记录异常部位，多次活检并送病理检查，留取胸水标本。另外，对于纵隔侧胸膜和脏层胸膜2个部位有严重活检后遗症的，应避免活检。确定无活动性出血后，取出套管及胸腔镜，留置胸腔封闭式引流管，无菌缝合切口。术后：尽量吸出胸膜腔中的气体或液体，待患者引流管引流量≤50ml时拔管，无菌封闭伤口。

1.3 评价标准 应用MT对病灶进行观察并取病理，经病理金标准诊断，计算诊断阳性率，明确PE病因，分析PE颜色与病理结果的关系，统计并发症发生情况。恶性PE包括：神经内分泌癌、胸膜间皮瘤、胸膜转移癌等。良性PE包括：脓胸、结核性PE。术中并发症包括：心律失常、咳嗽、胸膜反应。术后并发症包括：气胸、切口渗液、皮下气肿、发热、胸痛。

2 结果

2.1 不明原因PE诊断情况及诊断阳性率 72例不明原因PE患者经MT检查后，61例患者经病理金标准确诊，剩余11例仍不能确诊，诊断阳性率为84.72%。详见表1。

表1 不明原因PE诊断情况(n=72)

2.2 PE颜色与病理结果的关系 61例已确诊的不明原因PE患者，其中29例血性PE，32例非血性PE；血性PE患者恶性病变的发生率(65.52%)明显高于非血性PE患者(34.38%)(P<0.05)，详见表2。

表2 PE颜色与病理结果的关系〔n(%)〕

2.3 并发症发生情况 术中并发症发生率为6.94%，术后并发症发生率为13.89%，总并发症发生率为20.83%，见表3。

表3 并发症的发生情况(n=72)

3 讨论

随着人们生活方式的改变和环境的剧烈变化，呼吸系统疾病发病率日益增高，其一般早期隐匿性高，逐步破坏肺部结构，损害肺功能，已严重影响公共健康，给国家和个人带来沉重压力[4]。多种呼吸疾病可引发胸腔积液，它是临床常见呼吸系统征象，PE病因的明确对疾病的防治意义重大。

MT自问世以来发展飞速，目前在临床上应用广泛。作为一种呼吸疾病介入性诊治手段，MT可以在局麻的前提下，微创穿刺，可清晰查看胸膜腔环境，直视下取病理，操作灵活，对患者损害小，是目前临床不明原因PE诊断的首选检查。

本文中，不明原因PE经MT检查后，诊断率为84.72%，提示MT对不明原因PE诊断率高，并且远超其他检查手段的诊断率。这也与近年来的类似研究结果相似，其中张文平等[5]研究显示，不明原因PE经MT检查后，诊断率为81.9%，刘俊远等[6]研究显示，闭式胸膜活检术，不明原因PE诊断率为62.1%。本文结果显示，不明原因PE主要是由恶性肿瘤和结核引起的，这也同Verma A等[7]研究结果一致。

根据PE病因不同，临床表现、PE颜色、镜下特点会有或大或小的区别，医生可根据这些征象，结合病理报告，制定更加针对性的治疗方案，对增加疾病治疗效果、加快患者恢复意义重大[8]。在本文中，血性PE患者恶性病变的发生率(65.52%)明显高于非血性PE患者(34.38%)(P<0.05)，提示血性PE恶性病变概率较大，有助于不明原因PE的初步诊断。

随着MT的广泛应用，MT的安全性也受到的关注度也越来越高，最近的研究显示[9-10]，行MT检查患者并发症的总发生率为12%～19.25%，且并发症以胸痛发生最高，无严重并发症。在本文中，并发症总的发生率为20.83%，未出现空气栓塞、大出血、心跳骤停等危险并发症，同上述研究结果相似。

综上所述，内科胸腔镜对不明原因胸腔积液，诊断率高，且病因以肿瘤与结核最为多见；施术医生可根据PE颜色初步判断良恶性；具有较高的安全性。另外，本观察由于时间原因，未对MT病理结果阴性患者进行随访明确病因。相信随着MT在临床持续普及，相关的研究也将随之展开。