分级诊疗制度蕴含的知情选择伦理价值*

李闪闪，张新庆

(北京协和医学院人文和社会科学学院，北京 100005，lxsslove@163.com)

1 问题的引出

众所周知，分级诊疗是提高医疗卫生资源分配效率的重要手段，英美国家均有类似的制度安排[1-2]。20世纪90年代以来，在我国，伴随着政府对公立医院资助的削减，医疗卫生服务走向市场化。由于政府补助的缺失及市场竞争能力不足，大批乡镇卫生院“关门”，基层医疗机构功能弱化；各级医院间由分工协作关系变为市场竞争对手，医疗资源愈加富集于城市，乡村群众对优质医疗资源的普遍追求使无序就医现象凸显，三级医疗体系逐步瓦解[3-4]。为此，围绕2009年启动的新一轮医改出台的一系列“强基层、保基本、建机制”政策措施，特别是《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)，就是要在国家层面重振分级诊疗体系，进而大力推进医疗资源公平性与可及性。

分级诊疗制度设计理念内含着医疗卫生资源在不同医疗机构之间重新配置的诉求，这无疑会扰动现有的医疗卫生利益格局。不同利益相关者对分级诊疗制度设计理念、预期收益的认知程度不同，所持的价值取向、态度和行为也有较大差异，形成了一系列彼此交织的限定性因素。令人欣慰的是，学者们从经济、管理和技术等视角考察了分级诊疗的含义[5]、医疗机构的功能定位和分工[6]、医联体内转诊标准、运行机制和考核标准[7]、政府责任等；而在伦理方面讨论的问题主要有：医疗资源配置的不公平性[8]、公立医院的公益性缺失、政府的责任缺位[9]等。伦理反思有助于解答如下两个问题：为何要实施分级诊疗？如何合乎伦理地开展分级诊疗？

不过，现有分级诊疗伦理研究议题较为宽泛，忽视了对不同行为主体在认知、态度、行为选择方面的细致考察，缺乏对相关伦理难题表现及诱因的系统分析，更是没有提出针对性的伦理建议。例如，尽管现有文献调研了城乡居民对分级诊疗的知晓度、参与积极性及影响因素，但均未论及分级诊疗顶层设计的伦理原则尤其是知情选择问题[10]。本文将结合2017年在全国9省份完成的一项医务人员从业状况问卷调查和患者问卷调查结果，系统阐述分级诊疗制度设计及分级诊疗模式中知情选择的伦理价值。这项问卷调查面向北京、陕西等9省份45家医院的医护人员、医技人员、管理人员和患者开展。回收有效医务人员问卷11771份，回收率为90.4%。发放患者问卷3410份，有效回收2944份，有效回收率为86.3%。

2 分级诊疗制度设计蕴含着尊重原则

临床实践中的一个伦理原则是尊重人，具体表现为尊重患者的知情权、自主性、保守机密、保护隐私等。在公共卫生领域，尊重原则体现在公共政策制定和实施中要尊重利益相关者的知情权和参与权、尊重社区的价值和愿意，保护群体隐私。因此，分级诊疗制度设计和贯彻也要体现尊重原则。实际上，分级诊疗所倡导的基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗模式，其内涵无不蕴含着稀缺资源的知情选择问题。如果广大患者、政策制定者和管理者、医护人员不甚了解分级诊疗的意义和程序，“急慢分治”和“上下联动”就可能成为一句无执行力的空话；如果无法厘清个体层面尊重患者自由选择就医方式与国家层面实现有序就医格局之间的辩证关系，“基层首诊、双向转诊”就无从谈起。

在分级诊疗中，行动的主体既包括卫生政策制定者、各级卫生行政部门和医疗机构，又包括患者群体，而非孤立的个体患者。由于我国并非强制分诊，患者(也可为分诊主体)可以选择初诊医疗机构和医生。主体的变化决定了分级诊疗中尊重自主性的内涵有区别于临床实践或生物医学研究的特殊性，尤其是体现在知情选择上。知情选择是基于相关知识，与行为者的价值观和行为相一致的选择[11]。相关知识是知情选择的核心组分，包括潜在的风险和受益等方面的知识。在提供相关知识时需要考虑其信息提供的内容和形式，以确保行为者能够理解。

分级诊疗中尊重原则表现为实现利益相关者的知情选择。知情选择贯穿分级诊疗模式，具体体现详见表1。基层首诊，指坚持群众自愿的原则，通过政策引导，鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，由基层医生判断居民是否需要转诊及给出治疗或转诊建议。双向转诊是指，通过完善转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊，逐步实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊。急慢分治，通过完善亚急性、慢性病服务体系，将度过急性期患者从三级医院转出，落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能。上下联动，指不同等级医疗机构间建立分工协作机制，促进优质医疗资源纵向流动。

表1 分级诊疗中知情选择的具体体现

3 分级诊疗模式中的知情选择

3.1 “基层首诊”中患者的知情选择

“基层首诊”中的知情选择表现在：患者充分了解可以从基层获得何种服务及其收费，权衡是否可以满足个人疾病所需以及基层服务态度、就诊便捷程度等信息后作出的自主选择。对比英国的强制社区首诊制，我国以自愿为原则的基层首诊可以得到伦理辩护。

一方面，英国的强制社区首诊中，每位公民都有其签约的全科医生为其提供首诊服务，全科医生均经过正规化培训，起点高、技术高、专业化程度高[12]。而我国不少地区的农村卫生室、乡镇卫生院和社区卫生服务中心/站不具备基层首诊的条件。调查显示[13]，60%左右的基层机构完成了基层卫生标准化建设，基层卫生标准化初步取得成效，但社区卫生服务中心人员配备达标率只有52.7%，全科医生匮乏、服务能力总体不高。

另一方面，当下仅仅靠医保为引导也难以实行强制性基层首诊。调查表明：仅16.2%的患者将“报销比例高”视为个人选择就诊医院时的首要考虑因素，以报销比例高低进行引导的效果有限。而相当多的城乡居民难以其辨别疾病的轻重缓急，对于受医保报销比例经济诱导而选择基层首诊的居民群体，可能会延误病情，处于长期的健康受损风险之中。医保的经济诱导效应可能使贫困群体遭受更大的健康风险，而对于占有经济优势的群体，若他们患有慢性病及一些常见病但仍选择前往大医院就诊，医保减少报销的那部分资金可能不足以引导其前往基层就诊。调查显示，在个人就诊医院的首要考虑因素选择上，农民选择“报销比例高”的比例高出干部群体4.4个百分点。

同时，目前阶段的强制基层首诊可能使基层成为居民拿转诊单的过场，给居民带来不必要的交通和时间成本。东莞与青海的强制性基层首诊的实践加重了这种隐忧。反观强制基层首诊的主要目的是分流大医院患者，使急需救治的患者更易得到大医院的医疗资源。调查显示，在病情允许的情况下，仅19.1%的患者明确表示不会选择在社区首诊，而超过60%的患者仍会选择社区首诊。这与国内叶仲书[14]、宋海燕[15]等人对患者基层首诊意愿调研结果相一致。强制基层首诊不能改变基层优质医疗资源不足的事实，想要借此强行改变患者的就诊习惯，恐效果有限。调查显示，90.7%的患者称在选择就诊医院时，自己首要考虑的因素是“医生水平高”。

3.2 “双向转诊、急慢分治”中患者的知情选择

“双向转诊、急慢分治”中的知情选择表现在：患者有权知道医生可提供的所有的转诊选择及其中潜在的风险和收益，医疗卫生人员要采取患者可理解的方式，详细为患者提供各级医疗机构的诊疗服务信息，患者自身疾病转归及所需医疗服务，选择继续治疗或转诊中的风险和收益，并给出医疗建议。

在“双向转诊、急慢分治”中尊重患者的知情选择的理由如下。第一，人们日益认识到个人不被告知可供选择的医疗干预是不道德的。第二，与对诊疗程序及选择等诊疗信息的不知情相比，患者充分知晓诊疗信息，可对即将进行的医疗干预进行心理准备，有利于实现更好的心理状态、更好的临床结果。一项对38篇论文的系统综述[16]研究表明患者对手术程序信息的知晓在改善手术测量指标方面有显著效果。第三，尊重转诊中患者的知情选择权或可有助于解决“下转难”问题。调查显示，近60%的医务人员认为“上下转诊渠道不畅”是医院实施分级诊疗时碰到的主要困难。“上下转诊渠道不畅”更多表现为上转容易、下转难。对广州市159名全科医生的调查显示[17]，平均每名全科医生上转门诊患者数占每日门诊量的比例为0.78%，而接收的下转门诊患者数占每日门诊量的比例为0.45%。下转难的问题出在哪里？44.6%的医务人员认为“担心病源流失”是阻碍分级诊疗推进的主要因素，45.0%的三甲医院医务人员持该观点。这与其他调研中发现的大医院为了谋求自身最大化经济利益而无序扩张，进而虹吸患者的表现相符[18]。因担心病源流失，不少医院和医生不愿为患者提供转诊信息，限制了患者的知情权和自主选择的能力。

患者在大医院就诊的就医习惯、对基层服务能力的不信任也是影响患者向下转诊意愿的重要影响因素，其表现为转诊过程中患者的不配合。调查显示，50.1%的医务人员称“患者不配合”是阻碍分级诊疗推进的主因。朱琳等人的调查显示[19]，92.1%的二级及以上医院医务人员认为向下转诊中存在患者或家属不同意向下转诊的问题。这是患者长期形成的对基层服务能力低下的认知所致。而实际上，在我国基本医疗卫生机构标准化建设的有序推进下，一项基于成都市基层医疗卫生服务能力的调查显示[20]常见病一级诊疗项目中，社区卫生服务中心的妇产科常见疾病相关项目开展率大多为80%以上；乡镇卫生院则达到了90%以上。部分乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构已具备慢性病、常见病的诊治及患者的康复治疗能力。因此，若医生真正让患者了解到基层现有的医疗水平，充分告知患者疾病的转归及其所需的治疗、基层是否可为其提供等信息，当其建议可转诊患者进行转诊时，相信患者会做出最符合其利益的选择。根据患者调查，当医生建议转诊到基层进行康复治疗时，明确表示反对的不足30%，50%左右的明确表示愿意转诊。这与李宇飞[21]的质性研究中被访问对象高度赞同回社区接受康复治疗的结果一致。

3.3 “上下联动”中医疗机构的知情选择

医联体的参与主体是各级医疗机构，而医联体的有效运行离不开不同机构之间的上下联动。“上下联动”中的知情选择表现为各个地方可以因地制宜地创建医联体的形式，医联体内部各成员可以自主选择“协作”的模式，可以在诊疗技术、经营管理、人才培养、患者转诊渠道等方面自主选择协作的形式。

尊重各级医疗机构的知情选择权，有助于不同机构发挥其自主性和能动性，使医联体建设落到实处。调查显示：医务人员中赞同本院参与医联体建设的为45.7%，48.2%的医务人员部分赞同，仅6.1%的人不赞同，医务人员对构建医联体有较高的参与积极性。为此，政府尊重其首创精神，使各医疗机构间在彼此了解的基础上，自愿签订协议，规定彼此相应的权利和义务，有助于医联体的组建与实施落到实处。如果过度相信行政权力，以行政手段强制规定医联体的组建方式与内容，会诱发弄虚作假行为[22]。《国务院办公厅推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(2017年)规定：各地考虑医疗机构合作意愿等因素，因地制宜地探索医联体组建形式。这就传达出尊重医联体组建中医疗机构自主性的精神。

尊重各级医疗机构的知情选择以满足社会多样化的医疗需求。随着我国居民生活水平的提高和饮食结构的变化，疾病谱也逐渐转变为以慢性病为主，医疗需求层次多元化要求医联体的构建方式也应该是多样化的。在多元化需求与分级诊疗政策方针引导下，不同类型医疗机构自会根据其自身特点权衡利弊，进行功能再定位与整合，增加了自身执业的自主性，为患者提供更具竞争优势的多元、连续性服务。例如，北京市西城区展览路医院根据自身骨科特色及社会对康复医疗日益增长需求的判断，自主转型为康复医院，借助三级康复医疗服务体系，为患者提供满意的康复治疗服务。

4 结论和建议

4.1 伦理结论

第一，自由选择是理性个体在战胜自然欲望后的强制性选择。城乡居民或患者根据自身实际医疗需要来公平可及地获取医疗服务才是真正的自由选择。自由选择是理性自身的道德律所发出的必定要战胜自然欲望的强制性选择，是服从自身的规律的自律而不是他律去行动。对于那些不论疾病轻重缓急，一律前往大医院就诊的患者，其对优质医疗资源的渴求包含了自然欲望的驱使，从这个意义上说，不是真正自由的选择。

第二，分级诊疗的贯彻实施需要遵循知情选择原则。分级诊疗模式应尊重患者在首诊、转诊过程中的知情选择权；应尊重各级基层医疗机构重其在医联体组建过程中的知情选择权。尊重分级诊疗中患者的知情选择权，使患者得到的充分的医疗信息会减少过度诊断和过度治疗，增进医患互信，为患者节约医疗花费，提升医疗资源的配置效率。尊重医疗机构的知情选择权，满足社会多样化医疗卫生需求，促进医联体落到实处。不可否认，在分级诊疗中，存在众多违背利益相关者知情选择权的现象。例如，由于宣传教育方面的不到位，患者对医疗机构的功能和服务可能并不熟知，无法做到知情选择；在临床治疗中，由于医患沟通时间的短暂等因素，医生可能并未向患者提供足够的转诊信息等。

4.2 伦理建议

第一，加强宣传引导，确保患者的知情选择权。调查显示，仅不足两成患者了解目前国家推行的分级诊疗政策。对政策的不了解、对基层医疗卫生服务的片面认知等问题仍是阻碍分级诊疗推进的主因之一。做到尊重患者在分级诊疗中的知情选择，需要社会的共同参与。为此，政府需要引导各级医疗卫生机构，提升患者对分级诊疗的认知；各级医疗机构需要通过文化建设来促进医患沟通，医务人员应帮助患者理解医疗程序及转诊利弊，提供医疗、转诊信息及专业化建议，帮助患者作出符合其最佳利益的决策；患者应积极地主动表达个人诉求，秉承共济的精神，合理使用医疗资源，为他人的知情选择提供更好的机会。

第二，把握好行政主导与发挥医疗机构自主性之间的动态平衡。传统的医疗卫生管理多是自上而下的科层制结构，在医疗决策中，重行政和精英主导，由于双方信息不对称，卫生行政主管部门处于主导地位，而各级医疗机构逐级处于愈加被动的地位。为此，需要把握好行政主导与发挥医疗机构自主性之间的动态平衡。卫生行政主管部门应为各级医疗机构自主参与医联体建设创造条件，在尊重各级医疗机构自主选择的基础上，引导行政区域内医联体设计和实施的全过程。