叙事医学干预对老年病患者心理健康的影响

朱建勋

(宜昌市第二人民医院老年病科，湖北 宜昌 443000，zhujianxun@163.com)

据统计，超过半数的老年人同时患有3种或更多的慢性病[1]。老年病不仅影响患者的身体和生活质量，对患者的心理健康也造成一定冲击[2]。因此，对于老年病患者，医务人员需要给予他们身-心-社-灵多个维度的关注和支持。

只有了解患者的生命境遇与疾苦体验，才能了解他们对疾病的认知与感受，进而提供更有针对性的医疗与照护。叙事医学，就是这样一个通往患者世界的路径[3]。叙事医学的创始人是美国哥伦比亚大学丽塔·卡伦(Rita Charon)医生、教授，她在2001年提出这个概念。她将医者的“叙事能力”定义为“吸收、解释、回应故事和其他人类困境的能力”，与患者充分共情、践行医者职业精神、主动自我反思等，都是叙事能力的体现。叙事医学则是具备“叙事能力”的医护人员所实践的医学模式[4]。当前，尽管叙事医学的理念自提出以来已经有近20年时间，在国内近几年也颇受关注。然而，关于叙事医学的理论研究以及叙事医学教育研究较多，将叙事医学作为一种干预手段对患者身心健康作为干预的研究较少[5]。本次研究以定量研究与质性研究相结合的方法，评价叙事医学干预对老年病患者心理健康影响，为日后的叙事医学模式介入临床提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年3月-2018年6月在某医院老年医学科住院患者40例，在该院治疗均在7天以上。入组条件：①符合老年病的诊断标准。②精神状态正常，意识清晰，能开展访谈。③已知脑卒中诊断；④患者自愿参加本次调查，本人或家属同意，并签署知情同意书。排除标准：①有其他严重器质性疾病者。②无法进行追踪随访者。所在医院单位伦理委员会审核通过。将患者随机分为研究组和对照组，每组20人。研究组：年龄62～77岁，平均(67.5±4.1)岁。男12人，女8人。病程6个月～3年，平均(2.2±0.2)年。对照组：年龄(63～76)岁，平均(66.9±3.9)岁。男11人，女9人。病程6个月～3年，平均(2.1±0.4)年。两组患者人口学差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 叙事医学干预方法。

对照组患者按常规的诊疗与护理，医生结合患者自身情况制定个性化的康复训练，护士做好基础护理等。对研究组的干预，研究者综述叙事医学相关文献，参照潘丽师等[6]对脑卒中患者的叙事医学干预方法，制定以下干预策略：将叙事医学访谈作为干预手段。访谈由患者的责任医生或护士主持，要求访谈者接受过叙事医学训练，富于共情能力。叙事医学访谈的中心是关注患者的生命境遇和病中体验，整合了身体-心理-社会适应多个维度，探索单纯生理指标之外的患者体验。在访谈中，医务人员认知倾听患者的故事，与他们充分共情，了解患者疾苦，并给予回应[7]。在本次研究中，研究人员对20位研究组的老年病患者进行半结构式访谈。访谈在医院的休息室进行，对访谈内容双人记录并核对。对每位患者在入院时、一周后、半个月后进行三次叙事医学访谈，每次40分钟～1小时。访谈前向参与者讲解本次研究，患者签署知情同意书。

1.2.2 定量研究方法。

在患者入院时和出院一个月后测量两组患者的抑郁和焦虑情况，并比较。

研究工具：运用SDS量表测量患者自评抑郁情绪，量表共20个问题，每个问题有四个选项。累积20个条目评分为SDS总粗分，总粗分×1.25取其整数部分即为标准总分。标准分≥50分表明存在抑郁情绪，分值越高，抑郁情绪程度越高[8]。同理，SAS量表的也以50分为界限，分数越高，患者焦虑情绪越多[9]。

1.2.3 定性研究方法。

在患者出院一个月后，对研究组患者进行一次定性访谈，本次访谈的中心是了解患者对叙事医学干预的效果评价。患者就叙事医学干预的感受、作用和期望等做出表述。本次访谈20～40分钟，在患者回访时进行。

2 结果

2.1 定量研究结果

对两组患者入院时及出院后一个月的SDS和SAS得分进行比较。入院时，研究组患者SDS得分为(64.21±3.12)分，对照组SDS得分为(65.40±4.42)分。研究组患者SAS得分为(66.15±2.89)分，对照组SAS的得分为(65.34±3.12)分。两组患者的SDS和SAS得分无统计学差异。见表1。出院一个月后，研究组的SDS得分为(52.34±4.66)分，对照组SDS得分为(63.15±3.98)分，研究组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.0001)。研究组的SAS得分为(54.25±3.96)分，对照组SAS得分为(60.13±4.31)分，研究组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.0001)。

表1 入院时两组患者SDS和SAS得分比较

表2 出院一个月时两组患者SDS和SAS得分比较

2.2 定性研究结果

定性研究主要有三点结果。第一叙事医学干预减少了其抑郁和焦虑情绪。如因冠心病住院的女性患者C：“我觉得医生能和我这么聊天非常好，我把我担心的都跟她说了，她也愿意帮我解答很多顾虑的事。我也就不那么天天操心了，毕竟对我这病都了解了。”因慢阻肺住院的男性患者F：“我这喘气都费劲，都不知道能活到哪天，也不愿意和家人说。护士听我唠叨，还帮我很多忙，给我解答问题。我感觉其实话说出去了，就不那么抑郁了。”第二，患者对叙事医学干预和医患共情有较大需求。如因高血压住院的女性患者D：“我觉得这种访谈应该在出院后延续，比如护士随访的时候。这种面对面的交流特别好，患者太需要了。”第三，患者提出叙事医学干预建议。如因慢阻肺住院的女性患者G：“我觉得叙事应该循序渐进地开展，刚开始时候就问一些比较个人的问题，我们有点不习惯，到后来当然觉得被医生了解是好的，他们在关注我。”因脑卒中住院的男性患者A，他曾经是医生，这样建议：“叙事和健康教育结合，可能患者会受益更多，比那种刻板的宣教要好很多。”

3 讨论

通过实证研究，本次研究证实了叙事医学干预有助于缓解老年病患者的焦虑和抑郁情绪。叙事医学对患者的积极作用，与其他文献报道的所相似。例如：朱小玲等[10]证实了叙事医学能提高糖尿病患者自我护理的依从性。金宗兰等[11]发现叙事医学能够降低肾癌患者的抑郁和焦虑情绪。崔文伟等[12]发现叙事医学能促进上消化道恶性肿瘤合并出血患者掌握疾病知识掌握，降低其疼痛率，缓解其焦虑情绪。对于老年病患者，西方国家也有相关实践。例如，意大利的医院将叙事医学运用于老年患者，以期为个性化治疗方案的制定提供依据[13]。这说明，尽管叙事医学模式在当前医学界不是主流，但在国内外已经开展了一些实践。

3.1 叙事医学干预有效的原因

叙事医学对患者有助于减轻老年病患者的负性情绪，提高其心理健康水平，主要基于以下原因：首先，老年病属于慢性病，病程长，患者长期受疾病折磨，心理负担较重。叙事医学尊重患者的故事，本身给患者一个宣泄情感的窗口，患者在叙事中被关注，痛苦有所稀释，减轻了心理负担。其次，在叙事中，医患之间充分共情，有助于推进医患共同决策，医生尊重患者的选择，能与患者一同讨论病情，有助于减轻患者的顾虑，提高心理健康水平[14]。此外，在叙事的过程中，医务人员了解患者的顾虑后，能为之提供有针对性的帮助，并且联合其家属等为患者提供对应的支持，这有助于患者负性情绪的减轻。

3.2 干预中发现的问题及解决措施

本次叙事医学干预过程中，发现如下几个问题：第一，在医务人员普遍忽略患者感受的现状下，患者对这种模式并不适应，有一定的警惕和紧张情绪。第二，部分医务人员刻板按照访谈提纲提问，在回应方面较为不自然，导致沟通不顺畅。第三，部分医务人员认为叙事医学干预浪费时间，积极性不高。针对以上问题，提出以下对策：首先，在干预前，向患者及其家属做好“预热”，更加详细介绍叙事医学的目的、意义和具体过程，让患者对干预形成心理预期。其次，加强对医者的叙事医学技巧培训。叙事是以共情出发，但沟通技巧必不可少。最后，加强医者的人文教育，使其真正意识到医疗的本质，即兼顾治疗与照护，兼顾技术与人文关怀。

此外，定性研究发现，患者对叙事医学模式有较多的需求，这是因为当前国内的医疗大环境中，仍然普遍存在重技术轻人文的取向，患者的主观感受不被重视[15]。本次研究开启了叙事医学干预，患者的想法和需求得到释放。此外，患者对叙事医学模式介入临床提供了建议，日后在叙事医学中融入健康教育，注重将叙事医学与延续性照护的结合方面可以有所开拓。

综上所述，本次研究证实了叙事医学作为一种干预模式，有助于减少老年病患者的抑郁和焦虑情绪，提高其心理健康水平。医务人员应注重叙事能力的提升，将叙事医学理念和方法融入临床实践。此外，医院管理和医学教育者应注重叙事医学教育，同时提高医务人员的共情能力和叙事能力，更好地为患者提供人文关怀[16]。