健康老龄化视角下农村老年人卫生服务利用影响因素研究*

郭 斌 ，程怀志**， 刘艳瑞 ，黄豆豆，孔令杉，王海臣，田丽娟

(1哈尔滨医科大学大庆校区人文社会科学学院，黑龙江 大庆 163319, guobinlover@163.com； 2扬州市第三人民医院院办公室，江苏 扬州 225100)

目前世界上所有发达国家和部分发展中国家都相继进入了老龄化社会。人口老龄化是21世纪我国社会经济发展必须把握的一项新的基本国情[1]。2016年底，黑龙江省60岁及以上老年人口为681.6万人，占该省人口总数17.9%，高于全国平均水平16.7%，黑龙江省是老龄化速度最快的省份之一[2]。为了积极应对人口老龄化、稳步提高健康预期寿命，世界卫生组织(WHO)长期以来大力提倡健康老龄化理念，并于2015年提出了健康老龄化战略[3]。

健康老龄化，即从生命早期开始，贯穿生命全过程，对所有危害健康的因素进行综合的、系统的干预，营造有利于老年健康的社会支持和生活环境，以延长健康预期寿命，维护老年人的健康功能，提高老年人的健康水平[4]。在健康中国化的背景下，本文利用第五次国家卫生服务调查中的数据，分析黑龙江省农村老年人卫生服务利用及其影响因素，拟为有关部门制定卫生政策提供理论依据与数据支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料主要来源于第五次国家卫生服务调查数据中的黑龙江省数据，研究对象为资料中的60岁及以上(1953年之前出生)的农村老年人。

1.2 调查内容

基本情况包括性别、文化程度、年龄、就业与否、上一年家庭人均收入、婚姻状况、就诊交通便利性、自我健康评价状况以及参加基本医疗保险情况等。相关指标包括卫生服务需要(两周患病率和慢性病患病率)以及卫生服务利用(两周就诊率和年住院率)。

1.3 抽样方法与质量控制

调查样本遵循经济有效的抽样原则，采用多阶段分层整群随机抽样的方法进行抽取。调查人员培训合格后方可入户调查，并向其解释此次调查的目的和意义，获得许可后发放调查问卷，进行面对面调查。及时对调查问卷进行统一审核编码，采用双人录入以减少误差。

1.4 统计学方法

数据的录用采用Epidata3.0软件，并用Excel、SPSS19.0等软件进行数据统计分析。描述性统计方法：率、比、统计假设检验与Logistic回归。如无特殊说明，所有P值均表示双侧概率，检验水准α定位0.05。

2 结果

2.1 农村老年人基本情况

调查的2097名农村老年人中，男性1083人(51.6%)，女性1014人(48.4%)。其中，年龄最小者60岁，年龄最大者109岁，平均年龄为(67.47±6.96)岁，调查对象中60～65岁的老年人居多，60～65岁1062人(50.6%)，66～70岁468人(22.3%)，71～75岁268人(12.8%)，76～80岁170人(8.1%)，81～93岁129人(6.2%)。婚姻状况:有配偶1625人(77.5%)，无配偶472人(22.5%)。文化程度:以小学及以下为主，其中没上过学563人(26.8%)，小学1168人(55.7%)，初中308人(14.7%)，高中学历及以上58人(2.8%)，老年人整体文化程度偏低。就业情况:在业1159人(55.3%)，离退休84人(4.0%)，无业854人(40.7%)。医疗保障覆盖情况，城镇职工基本医疗保险25人(1.2%)，城镇居民基本医疗保险12人(0.6%)，新型农村合作医疗2029人(96.8%)，还有27人无任何医疗保险。主要经济来源:96人值缺失，有效值2001人，自己或配偶有经济来源的1134人(56.7%)，依靠子女的793人(39.6%)，依靠社会救济或其他的74人(3.7%)。

2.2 卫生服务的可及性

离老年人家最近的医疗机构不足1千米1504人(71.7%)，1～2千米250人(11.9%)，2～3千米194人(9.3%)，3～4千米69人(3.3%)，4～5千米29人(1.4%)，5千米及以上51人(2.4%)。能够在10分钟内，包括步行以及使用交通工具，到最近的医疗机构1618人(77.2%)。调查近6个月内，长期卧床、有人帮助才能坐起93人(4.6%)，没人帮助不能行走42人(2.1%)，没人帮助不能独自出门上街164人(8.2%)，行走自如1702人(85.1%)，缺失值96人。

2.3 农村老年人卫生服务需要

2.3.1 老年人两周患病情况 。

结果显示，两周患病的老年人944人，两周患病率45.0%。两周内所患疾病排名前三位的依次是高血压(442人，占46.8%)，糖尿病(66人，占7.0%)，脑血管病(60人，占6.4%)。

两周内所患疾病发生时间，两周内新发老年患者156人，占16.5%，急性病两周前开始发病老年患者19人，占2.0%，慢性病持续到两周内769人，占81.5%。

2.3.2 老年人慢性病患病情况。

2097人中，老年人患有慢性病1183人，占总人数的56.4%。慢性病中，以高血压和糖尿病居多，其中834人患有高血压，112人患有糖尿病，640人患有其他慢性病；31人患有三种及以上慢性病，323人高血压患者并其他慢性病，73人高血压患者并糖尿病。

2.4 农村老年人卫生服务利用

2.4.1 老年人两周就诊率情况。

两周就诊人数432人(20.6%)，未就诊512人，其中337人是两周前就医，遵医嘱持续治疗中，实际未就诊175人(18.5%)。两周内患病未就诊的原因主要包括两周前已就医持续治疗中、自感病轻以及经济困难，其中，自感病轻占15.2%，经济困难占10.7%。就诊医疗机构主要以诊所/村卫生室为主324人(75.0%)，其次为县级市卫生机构53人(12.3%)。

2.4.2 老年人年住院率情况。

调查近一年内老年人住院情况，有352位老年人，年住院率16.8%，需要住院而未住院70人，未住院率16.8%。老年人需要住院而未住院的原因主要包括经济困难、没必要和无有效措施等，其中最主要是经济困难，占74.3%。

2.4.3 农村老年人卫生服务利用单因素分析 。

对不同组别的就诊率经单因素χ2分析，老年人的文化程度、就业状况、是否患有慢性病、上一年家庭人均收入以及自我健康评价状况等因素均能影响农村老年人的两周就诊率，详情见表1。

表1 农村老年人两周就诊率单因素分析

注：＊数据有缺失；＊＊表示P<0.05。

2.4.4 农村老年人卫生服务利用多因素分析 。

将是否选择利用卫生服务(两周内是否就诊)视为因变量，即就诊1，未就诊=0。经单因素分析后，将有统计学意义的自变量进行二项分类Logistic逐步回归分析(见表2)，结果显示，上一年家庭人均收入和自我健康评价状况是老年人两周就诊率的影响因素，收入越低、自我健康评价越差的老年人就诊率更高。上一年家庭人均收入高者两周就诊率相比低者老年人为0.804，意味着收入低者卫生服务利用明显高于收入高者老年人。自我健康评价好者相比差者为0.782，意味着评价差者卫生服务利用明显高于评价好者老年人。

表2 农村老年人两周就诊率影响因素Logistic回归分析

注：＊表示P<0.05。

3 讨论与建议

3.1 提高医疗保险报销比例，扩大卫生服务项目覆盖面

社会医疗保障制度在缓解个人医疗费用负担中起着举足轻重的作用，其既能有效的分散患者因疾病而发生的经济风险，又可以使那些原本无支付能力的人能够及时获得卫生服务[5]。2009年我国新医改再次强调加快推进基本医疗保障制度的建设。目前我国现已形成城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及新型农村合作医疗这三大基本医疗保险网。结果显示，98.7%的农村老年人参加了基本医疗保险，参保率已达到并超出国家制定的95.0%目标。研究表明，只有当住院补偿水平达到70%～80%时，家庭及个人发生灾难性支出的概率才可以被忽略不计[6]。与城镇职工和城市居民基本医疗保险相比，新型农村合作医疗的补偿能力、分担疾病风险能力十分有限，因此以新型农村合作医疗为主的农村老年人医保报销比例应进一步提高，缩小不同医疗保险制度因其差异性所造成的利用不公平，并扩大卫生服务项目的覆盖面，将更多的服务纳入到医保报销范围内。

3.2 完善医疗救助制度，提升农村老年人卫生服务利用率

老年人作为特殊的群体，其医疗服务需要明显高于其他年龄组。黑龙江省农村老年人两周患病率45.0%远高于全国农村平均水平20.2%，两周就诊率20.6%高于全国农村平均水平12.8%，两周内农村老年人应就诊未就诊的比例18.5%，略高于全国农村平均水平16.9%[7]，应就诊未就诊中10.7%的老年人因经济困难而未就诊。老年人应住院未住院比例16.8%，与全国农村平均水平16.7%持平，应住院而未住院中74.3%的老年人因经济困难而未住院。结果显示，56.7%的老年人自己或配偶有一定的经济来源，农村老年人上一年家庭人均收入7660元，低于2013年黑龙江省农村常住居民人均纯收入9634元，农村老年人的经济水平限制了其对卫生服务利用。医疗救助制度是我国基本医疗保险的有效补充，应继续完善医疗救助制度，居民可以进行二次报销，并对于经济困难者给予一定的贫困补助，以此来提升农村老年人对卫生服务必需项目的使用。

3.3 普及健康常识，增强老年人健康意识

调查应就诊未就诊原因发现，68.5%的老年人处于两周前就医仍遵医嘱持续治疗中，15.2%的老年人因自感病轻而不去就诊。实际上，结果表明农村老年人的文化水平偏低，55.7%的老年人仅有小学文化，26.8%的老年人没有上过学。医学是复杂的，具有典型的信息不对称特点，其专业性极强。医生在医学院校经过五年的专业课、基础课、实践课学习后，还需要经历漫长的规培取得了行医资格证后方有资质为患者看病。因此，如果老年人仅凭个人经验和生活阅历来判断其是否应该接受卫生服务以及接受卫生服务的合理数量则缺乏科学依据与理论支持，极易与医生的判断相矛盾，从而加剧医患冲突。应普及健康常识，可通过开展健康知识讲座、电视媒体等形式增强老年人健康意识，减少应就诊未就诊的现象发生。

3.4 推动健康教育和健康促进，有效防治慢性病

老年人患病以慢性病为主，56.4%的老年人患有一种及以上慢性病，明显高于全国农村平均水平29.5%[7]。慢性病是无法根治的，其病程长且呈现减退性病变，但是采取有效的措施可以预防或延缓慢性病的发生。资料显示[3]，不健康的生活方式是大多数慢性病患者发病的原因，其中主要包括不健康的饮食、吸烟以及缺乏锻炼。美国研究表明[8]，自20世纪30年代以来美国癌症死亡率于1998年首次下降。这些成功归因于美国所采取并实施的一系列预防措施，如控制肥胖、限制酒精摄入、控烟以及改变饮食习惯等。事实证明，通过切实可行的以及具有成本效益的干预手段，都能够预防或减少大部分与健康、社会以及经济后果有关的慢性病[9]，推动健康教育与健康促进，可有效防治慢性病。

3.5 优化医疗卫生资源配置，实现卫生服务的可及性、便利性以及可持续性

71.7%的老年人家距离最近的医疗机构不足1千米，77.2%的人能够在10分钟内到最近的医疗机构就诊，均高于全国农村平均水平[10]，但低于山东省农村平均水平[11]。调查近6个月内，85.1%的老年人行走自如，其他老年人或多或少需要他人帮助才能移动。75.0%农村老年人就诊选择诊所/村卫生室。诊所/村卫生室是当地村民的基层医疗机构，提供以初级卫生保健为主的集预防、医疗、保健、康复、健康教育与健康促进、计划生育技术指导为一体的综合性服务。诊所/村卫生室无论硬件设施还是软件设施都无法与上级医疗机构媲美，建议优化医疗资源配置，加大对基层医疗机构的扶持，增加拨款，与上级医疗机构之间建立“一帮一定”点服务单位，以实现基层卫生服务的可持续性，促进分级诊疗制度。同时，对于高龄老年人或失能老年人，尤其是丧失了一定劳动力的，应进一步完善农村养老保障，并在交通便利的地点设立老年人就医的基层服务机构或便民诊所，提高卫生服务利用的可及性与便利性。