我国广义叙事医学发展的文献研究

王一方，郭莉萍

(北京大学医学人文学院应用语言学系，北京 100191，wyf@bjmu.edu.cn)

1 引言

在2018年11月召开的第二届北京大学医学人文国际会议上，郭莉萍教授提出我国叙事医学研究可以分为两类：狭义叙事医学研究和广义叙事医学研究，两者在研究问题、研究对象和研究成果的直接应用范围等方面存在显著差异。狭义叙事医学是由医务人员带有叙事能力而主动实施的、“自上而下”实践医学的一种方式，而广义叙事医学是其他学科、甚至是公众按照各自的方法对医患相遇过程、患病体验等的研究和描述。狭义叙事医学注重实践，比如叙事医学在临床中的具体应用，其主体是医务人员和医学生；广义叙事医学注重研究，其成果基本不能直接应用于叙事医学培训和实践中。广义叙事医学研究为狭义叙事医学的实践提供助力，必须要经由“转化研究”。举例来讲，从语言学角度出发的医患会话研究成果应用于叙事医学实践中，需要进行一系列的转化。比如删减过于学术化的语言学词汇，提炼其精髓用于叙事能力培训，制作出操作性强的医生手册等。这类转化研究，是许多医学人文学者和叙事医学学者的研究方向，他们在这个领域扮演着“中介”和“桥梁”的角色。

叙事医学的概念和研究方法传入中国的时间并不长，其研究和应用在我国还没有规范化和体系化。以叙事医学、平行病例、叙事医学伦理、医生叙事、患者叙事、医患会话、疾病叙事、临终叙事和死亡叙事为主题、篇名、摘要和关键词，在CNKI数据库上可以搜索到的中文文献共有700余篇。剔除掉自我重复、报纸文章、会议通知和与叙事医学关联性过小的文献外，共有661篇文献。其中，狭义叙事医学文献共有222篇，广义叙事医学文献共有439篇。本文主要关注广义叙事医学文献，关于狭义叙事医学的在地化发展与中文文献述评，请见与本文作者同刊发表的《叙事医学在我国的在地化发展》。作为该研究的补充，本文的参考文献中列出狭义叙事医学各研究领域的代表性文献如下：叙事医学的学理探究[1-2]；叙事医学实践和应用，包括：叙事医学实践的理念、价值、推广过程中的实际问题和叙事医学实践在具体病例中的应用等[3-18]；中医文化中叙事医学的应用[19-23]；叙事医学在医学教育中的应用[24-30]；叙事护理[31-35]；“文学与医学”和叙事医学的关系[36-39];医患关系、叙事伦理及其他[40-47]。

2 广义叙事医学

以“疾病叙事”“医患会话”“死亡叙事”“临终叙事”“医生叙事”“患者叙事”作为主题、篇名和关键词，在CNKI数据库里搜到广义叙事医学研究共439篇。其中，一大部分是基于文学作品的死亡叙事和疾病叙事文本分析，共277篇。此外，有医患会话158篇，医学语言1篇,以及其他文献3篇。按时间跨度整理，各年度的广义叙事医学中文文献数量统计图如下(截至2018年11月)：

图1 各年度广义叙事医学中文文献数量统计图

狭义叙事医学学科发展视域下叙事医学与文学的关系可以简单总结为：“从文学到医学”到“叙事医学”。这类中文文献主要探讨的话题有：文学在叙事医学发展中扮演的重要角色，医学叙事课程与文学艺术作品，叙事医学与审美，医学与文学的哲学交集，文学叙事与医学叙事等，文献的作者基本来自于医学院和医院，研究基于叙事医学的理论和实践。与之相对应的广义叙事医学文学文献的作者，则大多数来自于语言学和社会学领域。比如，《论鲁迅小说中的医学话语》[48]作者朱崇科教授是文学方向哲学博士、中山大学中文系教授，没有接受过医学专业正规培训。广义叙事医学文学研究大多是通过文学视角，诠释与叙事医学有关系的问题：研究基于本学科具体问题，叙事医学只是研究中涉及或隐含的一个方面，成果一般不能直接应用于叙事医学培训和实践。因此，广义叙事医学文献数量与叙事医学的在地化发展的宏观趋势之间的联系，也不像狭义叙事医学那样紧密。

2.1 广义叙事医学文学研究

广义叙事医学中文学研究共有277篇，其中191篇关于死亡和临终叙事，82篇关于疾病叙事，剩余4篇关注医生叙事。按时间跨度整理，各个年度的广义叙事医学文学中文文献数量统计图如下(截至2018年11月)：

图2 各年度广义叙事医学文学中文文献数量统计图

在广义叙事医学文献中，研究者们从某个特定文学作品、特定作家或某一类文学流派的作品出发，以文本分析的方式探究叙事医学的相关话题。绝大多数研究基于小说为主的虚构艺术形式，作品的年代、设定和表达风格各异。就研究方法来讲，一般采取的是传统的文本分析、历史溯源和考证、文化解读等方法，主观性非常强，很少出现实证分析。这些文献关注的主题包括：疾病、死亡意象与符号；疾病、死亡抒情；疾病、死亡情节设计与功能；疾病、死亡叙述与美学研究；伦理指向与诉求等。

疾病叙事和死亡叙事都是文学研究里历史悠久的话题。从时间上看，文学作品中疾病和死亡叙事的研究远早于狭义叙事医学的诞生。本文只总结狭义叙事医学的概念传入中国后，广义叙事医学文学方向的中文文献。在近期研究中，疾病和死亡叙事的功能，如：情节功能、隐喻功能、艺术功能，是比较常见的主题。举例来讲，对疾病隐喻和死亡隐喻的探讨包括：道德隐喻；社会、民族和政治隐喻；宗教隐喻；文化隐喻等。其中，社会、民族和政治隐喻在近现代作家的作品中尤为常见。比如20世纪三十年代海派女作家的身体叙事与疾病隐喻；鲁迅小说中的“疾病”与中国社会问题；鲁迅小说中的死亡叙事和民族危机等。

从时间和空间跨度来讲，探讨的作品既有中国古典文学作品和史书传记，如《左传》《吴越春秋》《聊斋志异》《红楼梦》等，也有近代文学作品，如鲁迅、老舍等人的小说，还有当代文学作品如余华、贾平凹、白先勇的小说；类似的是，探讨的外国文学作品跨度也很大，王尔德的《道林·格雷的画像》和童话、加西亚·马尔克斯的《百年孤独》、阿契贝的《瓦解》等。此外，疾病和死亡叙事的审美、叙事类型、叙事手段等，也引发了很多关注。比如，张武和杜志卿(2015)在《论<瓦解>的死亡叙事艺术》[49]中，探讨了死亡叙事作为叙事客体和叙事手段的双重作用：比如死亡叙事和小说情节演绎、文化符码建构等之间的关系等。除了疾病叙事和死亡叙事外，还有一些研究关注的是医生叙事，如：毕淑敏的医学经历及其作品中的医学内容、生死和身体主题以及创作特色。

2.2 广义叙事医学中的语言学研究及其他

广义叙事医学中的语言学研究基本集中在医患会话领域。狭义和广义叙事医学的医患会话研究存在很大的区别：狭义叙事医学范畴内的医患交流、医患关系研究，基本是直接与叙事医学学理探究和实践相结合的，研究问题包括：叙事医学视角下的医患会话、医患沟通能力与叙事能力、叙事医学与患者依从性的关系、平行病例与医患沟通、叙事医学在护患沟通中的应用、叙事医学在心理治疗方面的体现、医护人员和患者的叙事模式调试、关于医患沟通的医生叙事等。比如，王玲等(2016[40])重点探讨叙事医学实践对患者依从性的影响和实施过程中应该注意的问题。又如，巩亚男等(2016[41])关注叙事医学对医患关系的促进，他们指出：叙事医学有助于提高医护人员人文关怀能力和叙事能力，完善中医平行病例，并为新型医患关系的建立提供理论指导。还有一些研究，不但关注叙事医学实践与医患关系的联系，还从制度层面进行了社会学思考：比如，晏英(2014[42]；2017[43])探讨了叙事医学在医疗纠纷和医疗调解中的使用。相比之下，广义叙事医学医患会话研究，则是从语用学、社会语言学、批评话语分析等语言学角度出发，以话语分析和语言分析为主；很少探讨叙事医学的学理，成果也需要经过转化研究才可以应用于叙事医学教学和实践。按时间跨度整理，各个年度的广义叙事医学与语言学中文文献数量统计图如下(截至2018年11月)：

图3 各年度广义叙事医学中的语言学研究中文文献数量统计图

医患会话研究涉及的方面有：综述和介绍(18篇)、综合性的话语分析和会话分析(41篇)、社会语言学(63篇)、语用学(19篇)、批评话语分析(7篇)、功能语言学(3篇)和其他(7篇)。文献数量最多的是社会语言学研究，其次是综合话语分析。

社会语言学方向的文献共63篇，其中，宏观的理论探讨只有2篇；关于医生身份建构、医患权力和权势关系的文献数量最多，共16篇。涵盖的问题有：医生身份建构的研究路径与方法、医生的多重身份建构、医生角色特色和话语策略、医患会话的权势不对等关系等。其次，是医患会话中的态度、礼貌用语和委婉语的研究，共15篇。探讨的课题有：面子理论在医患会话的应用、医患会话礼貌用语、礼貌策略、医生的模糊限制语使用、顺应理论、礼貌用语的语用分析等。其中，很多研究是与语用学相结合的。比如，冯梅(2016)从语用学角度出发，分析医患门诊会话时的关联期待信息量[50]。类似的是，很多研究的侧重点是医患会话时的礼貌策略和不礼貌策略，以及礼貌策略背后的权力不对称、权力基础、对权力的妥协等。此外，还有12篇文献关注医患会话与医患交际和人际，研究的方面有：医患交际的现实性、医患交际中的合作原则、医患之间的合作模式、医务人员的特点及特殊语言现象、医患会话中语言技巧的使用及其交际功能，以及医患言语交际中的不同角色的心理感受等。更具体来讲，医患会话中的冲突与打断也是一些学者的研究重心(9篇)。比如：冲突性话语的缓和、回应策略，医患会话中打断的机制(如合作性打断、侵入性打断)，医患会话打断的语用功能，打断的类型及其人际功能等。与此同时，医患会话中的合作原则与医患互动中的信任，尤其是合作原则，也引起了很多重点关注(9篇)。

除了社会语言学研究和综合性的话语分析与会话模式分析，语用学研究也是比较热门的方向，涉及的问题有：医患会话中的模糊语、限定语、省略句、疑问句、(自我)会话修正、应答语信息过量和某些特定的话语标记(如“你看”“我说”“就是讲”)的语用功能、语言现象、顺应性研究和使用语境等。举例来讲，模糊语和模糊限定语的语用研究的话题包括：模糊语的语用功能、模糊语的顺应性，模糊语如何作为语用策略来被医患双方使用，模糊语的使用不当与消除等。”

广义叙事医学中的语言学研究中文文献大部分收录于医学或医学相关的期刊，还有一部分发表在其他学科的人文期刊。比如，近期，外国语言文学类的中文核心期刊《外国语》上刊登了《汉语医患会话中同话轮内自我修正研究》(马文，高迎2018[51])。在文中，作者们通过一系列实证研究方法,对医患互动过程中“同一话轮内的自我修正策略选择”进行了深入的探讨。并在对比医患之间的差异后，从认知情态的角度对数据进行了诠释。除了实验研究，语料库分析也是近期常用于医患会话的研究手段。比如，上海外国语大学杨石乔(2010)的博士论文：《基于语料库的汉语医患会话修正研究》[52]是一项基于小型语料库的描述性、实证性研究，关注的是医患会话中的自我修正和会话修正使用。研究的语料来自于作者自建的小型医患会话语料库。然而，我国现有的研究大多基于小型的医患会话口语语料库，区域性的、规模较大的医患会话语料库依然非常缺乏。同时，基于语料库的医患会话研究涉及的研究问题总量较少，研究的对象也没有形成体系。

从医疗场景来讲，绝大多数中文文献集中在医院门诊医患会话，也有个别文献关注的是病房医患会话(如查房时的医患会话)、在线医患会话和乡镇诊所医患会话等场景。从科室来看，有儿科、生殖科、内科、妇产科(如孕妇产前检查)等科室的医患对话，覆盖的科室不够全面，数量也过少。从疾病的类型和特殊患者群体来讲，医患会话专门研究的病症和患者有：癌症、梅毒和生殖疾病等寥寥几种，数量远少于疾病类型的总量。患者也只针对老年患者、心理疾病患者(如抑郁症)、视听障碍患者等，并且数量也不多。这说明了我国医患会话研究亟待扩大化、深入化和体系化。无论是研究手段、研究对象、数据容量、研究问题还是研究体系，都有待学界的关注。

除了文学和医患交流、医患关系的研究以外，剩余的4篇广义叙事医学研究探讨的问题比较分散，分别是：我国医学语言的发展方向、叙事疗法、叙述性访谈的价值，及医疗题材纪录片的叙事策略研究。其中，《中国当代医学语言的研究现状与发展方向》(隆娟等2012[53])被《中国医学伦理学》期刊收录。该研究不但关注我国医患会话的现状和发展方向，还探讨了医学语言学科的理论框架构建。《医疗题材纪录片叙事策略研究》(王丰嘉2018[54])是一篇学位论文，该研究以医疗题材纪录片为主题，是一个比较新颖的课题。

3 结语

总的来讲，我国叙事医学研究处于初级发展阶段，现有的狭义叙事医学中文文献以概念和价值的介绍居多，需要借鉴广义叙事医学的研究结果来促进其进一步发展。但文献分析发现，广义叙事医学的研究成果转化为狭义叙事医学的方法、手段和理念的数量严重不足。文学研究着重分析和思考文学作品中的疾病描写，没有将原本用于文学研究的文本分析、话语分析、叙事分析、叙事视角和叙事者的分析，从虚构作品中抽离出来，转化为对现实世界中医患相遇过程的分析和理解上；文学作品中的疾病描写和疾病体验也没有运用在对医学生叙事能力、共情能力、反思写作能力等的培养上。叙事医学的两个工具反思性写作(平行病历)和细读法一个在国内受到热捧，一个受到冷遇，其实与这个现象是有关系的。刚开始写平行病历的临床工作者不知道平行病历应该怎么写，较早开始书写的发现自己的平行病历“干巴巴”，除了“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”似乎也没有什么其他的反思了。而这些正是文学作品的细读可以帮助的，用文学分析的方法带领临床工作者分析人物之间的关系、不同叙事视角看到的不同问题、体悟病人疾病经历已经被证实非常有利于提高医学生的叙事能力和共情能力[55]。文学对叙事医学的作用之大，是因为叙事医学的来源之一就是文学理论中的读者反应论，文学的方法有助于叙事能力的提高。

医患会话分析关注复杂的语言学现象，而在实践当中医生也在自发地探索如何使用正确的语言与患者沟通，譬如本文作者参加的一次某临床专业学会的高峰论坛上，一位医生讲者就提出“要多用肯定句，少用否定句，要用‘润滑剂’语言”的建议，反映了临床工作者对语言学指导的渴求，但医患会话的成果尚未应用到对医患沟通用语的指导和培训上。医患会话研究现在已经成为机构话语研究的一个热点，如何把这些研究的成果转化为对实践的指导，对狭义叙事医学的发展有重要的意义。

目前，广义叙事医学以文学和语言学与医学的结合最多，但还有一些人文社会学科都具备与叙事医学结合的潜力，比如心理学、健康传播、社会学、文化研究等。这种结合应该是双向的，叙事医学要主动与这些学科结合，借用一些它们的方法，这些学科也可以把叙事医学作为其研究对象，开拓研究新热点。正如在我们的另一篇文章里显示的那样，叙事护理运用了心理学上叙事治疗的理念，已经初步具备了自己的方法，培训做的也不错。与叙事医学关系紧密的健康传播刚刚意识到二者之间的关系，发现叙事医学的四个关系(医生与患者、医生与自我、医生与同事、医生与社会)与健康传播的四个层次(人际传播、自我传播、组织传播和大众传播)几乎是一一对应的关系，如何运用健康传播的理念与手段改善我国的医患关系是值得叙事医学和健康传播双方认真研究的方向。

狭义叙事医学重实践，广义叙事医学重研究，二者的有机结合、研究成果转化将会使我国叙事医学的发展如虎添翼。