加速康复外科理念在宫颈癌根治术中的应用

张弛远 欧阳玲

(中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)围术期管理理念最早应用于结直肠外科领域，收到良好的效果。随着对ERAS理念认知的不断提升，采取一系列具有循证医学证据的围术期优化管理措施的理念已经逐步拓展应用于心胸外科、骨科、泌尿外科、妇产科等领域。ERAS理念在妇科恶性肿瘤围术期的应用尚处于探索阶段。本研究回顾性分析我院2017年5～12月ⅠB1～ⅡA2期宫颈癌46例，应用ERAS理念(ERAS组22例)或传统管理方法(传统组24例)进行围术期管理，比较2组术后恢复情况，探讨ERAS理念对于宫颈癌根治术患者围术期的影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①术前采用国际妇产科联盟(FIGO)分期标准，临床分期为ⅠB1～ⅡA2期宫颈癌；②术前未行放疗、化疗等抗肿瘤治疗；③无严重营养不良及器官功能障碍；④不伴有急性炎症；⑤不伴有其他外科疾病需手术同时处理。2017年9月前应用传统围术期管理方法(传统组，n=24)，以后应用ERAS理念行围术期管理方法(ERAS组，n=22)。2组一般资料比较见表1，无统计学差异，有可比性。

表1 2组一般资料的比较

1.2 围术期处理方案

ERAS组术前宣教、肠道准备、术前禁食水方案、术前血栓预防、麻醉方案、术中体温控制、术后疼痛控制、术后营养支持等方面与传统组的区别见表2。均采用气管插管全身麻醉，行广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，手术范围包括切除阴道壁约3 cm，切除主韧带、骶韧带及阴道旁组织约3 cm，切除双侧髂总、髂外、髂内、闭孔、腹股沟深淋巴结，ⅠB2期及ⅡA2期同时切除腹主动脉旁淋巴结达肠系膜下动脉水平。术后尽早下床活动，术后24 h引流量<100 ml即可拔除腹腔引流管。术后应用间歇性气囊加压及梯度压力袜进行机械性血栓预防。术后恢复良好，无发热，无咳嗽咳痰，进软食，无恶心、呕吐、腹胀症状，排气顺畅，无明显腹痛症状，引流管已拔除，切口愈合良好，可自行下床活动无需搀扶，无其他不适症状，可以出院，术后1个月门诊复查。

表2 2组围术期处理方案

1.3 观察指标

比较2组术后排气时间，首次下床活动时间，留置腹腔引流管时间，术后住院时间，以及术后即刻、6 h、24 h、48 h疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)。

1.4 统计学分析

2 结果

2组观察指标比较见表3。2组手术时间、术中出血量比较均无统计学差异(P>0.05)，但ERAS组术后首次下床时间、排气时间、腹腔引流时间、住院时间均早于传统组，术后即刻、6 h、24 h、48 h疼痛VAS评分也均小于传统组，有统计学差异(P<0.05)。2组均未发生术中大出血、周围脏器损伤等并发症，术后也均未出现发热、呕吐、感染、肠梗阻、血栓形成、切口愈合不良等并发症。

表3 2组观察指标的比较

3 讨论

随着医学治疗模式由传统的生物医学模式转变为现代的生物医学社会心理模式，医学治疗的终极目标已经不仅仅是对于疾病的治愈，而是改善病人的生活质量。ERAS正是这一理念的具体体现。ERAS由丹麦Kehlet[1]在1997年首先提出，因其核心理念体现为通过实施一系列已被循证医学证明的围术期优化措施让病人在最舒适的状态下接受最微创的手术，以最小的应激达到最快的康复，近20年来在以结直肠外科为首的各个外科领域逐渐普及并深入开展。ERAS在妇科学领域的开展也随着医学治疗理念的转变而逐渐兴起，但仍处于探索阶段。宫颈癌是妇科生殖道三大恶性肿瘤之一，宫颈癌根治术相较于其他大多数妇科手术而言创伤大，手术时间长，有一定技术难度，因此ERAS的围术期各项优化措施应用于宫颈癌根治术，如果对于减少围术期发生的一系列创伤应激起到良好的促进作用，将会对ERAS在妇科其他良恶性肿瘤围术期的应用普及和推广起到积极的作用。本文比较宫颈癌根治术围术期应用ERAS理念与传统围术期管理的术后疼痛、首次下床活动时间、排气时间、引流管拔出时间、术后住院时间5项主要恢复指标，ERAS组均优于传统组，提示ERAS各项围术期优化措施在宫颈癌根治术中的应用效果良好，可以在一定程度上加速术后康复进程，减轻术后疼痛，并且不增加术中及术后并发症。

术后疼痛是影响术后康复进程的关键因素之一，因此ERAS最主要的围术期优化措施之一就是围术期镇痛[2]。术后持续疼痛使患者在承受精神及肉体上的痛苦外，还对整个机体造成多方面的负面影响：引起水钠潴留；引起静脉淤滞，加之疼痛导致患者无法早期下床活动，增加术后血栓形成甚至发生肺栓塞的风险；疼痛会导致心脏氧耗增加，心率加快，血压升高，甚至增加心肌缺血及脑卒中的风险；疼痛降低胃肠道蠕动，使患者无法及时适量进食进水，阻碍术后胃肠功能恢复[3]。宫颈癌根治术中需充分游离宫颈周围的主要间隙，将盆腔血管及周围组织解剖到位，暴露充分，才能切除足够的宫旁组织、阴道壁及盆腔淋巴结，创伤应激较绝大部分妇科手术大，疼痛是引起术后应激反应的原因之一，有效且充分的术后镇痛可以减少术后应激反应，加速术后康复进程，缩短术后住院时间[4]。随着对于“多模式镇痛”理念的深入认识，采取针对炎性疼痛、内脏疼痛、切口疼痛的三重控制进行围术期镇痛，效果优于传统镇痛，可使病人术后休息充分，也为病人早期下床活动创造了有利的生理环境[5]。尽量避免使用阿片类镇痛药物，强调以疾病为基础特异性选择镇痛方法[6]。本研究中ERAS组术前30 min静脉应用氟比洛芬酯50 mg进行预防性镇痛，术中采用0.5%～1%罗哌卡因切口多点局部浸润镇痛，术后继续每日静脉应用氟比洛芬酯50 mg术后镇痛，ERAS组术后即刻、6 h、24 h及48 h疼痛评分均小于传统组。对术后疼痛的有效控制意味着患者术后舒适度和满意度提高，而ERAS的最终目标就是以患者的舒适度和满意度为评价标准的，因此，围术期镇痛一直以来都是ERAS的核心内容之一。

加速术后胃肠功能恢复是ERAS的又一核心内容。研究表明，缩短术前禁食时间可以减少术前病人饥饿、口渴等不良反应，并减轻紧张、焦虑等负面情绪，降低术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢[7]。本研究ERAS组术前6 h禁食固体食物，术前3 h禁食液体食物，术前3 h饮10%葡萄糖250 ml，术前不进行特殊的肠道准备，避免可能因口服泻药及反复灌肠引起的胃肠道应激。术后尽早恢复经口进食可促进肠运动功能恢复，降低术后感染发生率及缩短术后住院时间[8]。本研究ERAS组术后清醒即饮温水15 ml，每30～60 min一次，术后6 h进流食。Shum等[9]关于腹腔镜结直肠切除术的随机对照研究显示，咀嚼口香糖可以加快术后肠功能恢复和蠕动，是一项既简单又方便的干预措施。相关的系统综述和meta分析也指出[10～13]，咀嚼口香糖可以促进结直肠切除术、腹部手术后胃肠功能恢复，降低肠梗阻发生率。因此，本研究ERAS组术后管理措施中增加了咀嚼口香糖这项优化措施，即术后第1日开始咀嚼口香糖，早晚各1次，每次10 min，直至排气。但Atkinson等[14]关于结直肠切除术的随机对照研究显示，咀嚼口香糖并没有促进肠功能恢复及减少住院时间。本研究ERAS组术后排气时间短于传统组，但仍不足以说明术后咀嚼口香糖这项措施的积极作用，仍需要更为严谨的前瞻性大样本的临床随机对照研究来进一步证实。

强调术后早期下床活动是ERAS核心理念的重要环节，因其不仅有利于胃肠功能加速恢复，更为重要的是有助于减少围术期下肢静脉血栓形成，降低肺栓塞发生率，最终提高围术期医疗安全[15]。对于宫颈癌根治术，传统的围术期管理理念考虑该手术创伤较大，术后进食水时间较晚，术后疼痛较重等原因，认为患者术后无法较早地进行床旁活动，加之医生也并未意识到术后尽早下床活动的重要性，因此本研究传统组术后首次下床时间明显晚于ERAS组。手术创伤及其导致的血流状态改变是术后发生静脉血栓栓塞不可忽视的因素，高危因素包括恶性肿瘤手术，手术时间>3 h，住院时间>5 d，术后卧床时间>48 h[16]，因此宫颈癌根治术相较于妇科良性手术而言发生静脉血栓栓塞的风险明显增加。本研究ERAS组除了应用间歇性气囊加压及梯度压力袜进行机械性血栓预防，术前2～12 h皮下注射低分子肝素，术后12 h继续每日皮下注射低分子肝素至术后4周，同时强调术后尽早下床活动，最大程度地降低围术期发生静脉血栓栓塞的风险。

吴科等[17]认为腹腔镜根治性子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术后不常规放置引流不增加术后并发症，特别是不增加发生盆腔淋巴囊肿和盆腔感染风险，利于患者恢复。但考虑到宫颈癌根治术的创面较大，本研究2组均留置腹腔引流管，ERAS组拔管时间较传统组提前，2组术后均恢复良好，均未出现腹胀、腹痛等异常症状。

ERAS理念的实行并不是以缩短住院时间为最终目标，相反，住院时间缩短是建立在术后康复加快的基础上得到的必然结果。本研究ERAS组术后住院时间短于传统组。需要强调的是，ERAS的最终目标一定是以患者的舒适度和满意度作为评价标准，ERAS组相较于传统组在术后胃肠功能恢复、术后疼痛程度、术后腹腔引流时间方面均有明显优势，可以在一定程度上反映ERAS组围术期的舒适度和满意度高于传统组。同时，ERAS组与传统组比较并未增加围术期并发症的发生。

ERAS各项优化措施中值得关注的一项是避免围术期低体温。围术期低体温指病人核心体温低于36 ℃，是手术和麻醉中较为常见的现象，发生率可达50%～90%[18]。围术期低体温导致的不良影响较多，包括影响药物作用，延迟麻醉复苏，引起寒战和患者不适、心肌缺血及心脏不良事件、术后切口感染、凝血功能障碍。本研究ERAS组术中保温毯的应用对于维持术中核心体温发挥了积极作用，术中输液加温装置的应用可以更好地配合维持体温。此外，因宫颈癌根治术中需使用大量蒸馏水和生理盐水进行腹腔冲洗，术中腹腔冲洗液均经过适度加温，对于维持术中体温均起到积极作用。但本研究并未进行2组术前、术中、术后体温变化的监测，今后的研究中我们会将围术期体温变化作为一项观察指标，为避免围术期低体温提供更有力的数据支持。

综上，ERAS是贯穿整个围术期的多项优化措施的有机整合，是一种外科治疗模式的改变，涵盖手术、麻醉、护理、心理疏导、营养支持等多个学科的内容，需要多个科室互助协作才能得以顺利完成。ERAS的目标是力求达到患者在术前最佳状态下接受个体化的微创手术，通过优化围术期各个环节的细节操作，减轻围术期疼痛，加快胃肠功能恢复，减少包括身体上和心理上的各种应激，加速术后康复进程，贯彻以病人为中心的医学治疗理念。妇科领域ERAS理念的贯彻执行还需要探索适合妇科病人的规范化外科治疗模式，这需要不断地规范化开展针对妇科各个病种、各种手术方式的多项临床应用研究，确定妇科领域围术期ERAS临床治疗路径，最终为妇科病人的术后快速康复保驾护航。