老年持续性心房颤动病人心率控制与血流动力学的临床研究

心房颤动(atrial fibrillation，AF)是临床中一种常见的心律失常，也是老年人最常见的心律失常。随着人口老龄化过程的加快，心房颤动已成为老年人的常见病，其中80岁以上人群可高达13%以上；老年心房颤动病人多存在血栓或出血倾向，易引起血流动力学的改变，使之成为血栓及出血的高危人群[1]。心房颤动严重危害人类健康，轻者影响生活质量，重者可致残、致死。目前对于老年心房颤动病人的治疗主要针对3个方面： 控制心室率、恢复窦性心律和防止血栓形成。心房颤动的心率控制是指控制到足够且合适的心率，既能缓解症状，允许活动。目前关于心房颤动病人心率的控制仍存在异议。血流动力学是研究和衡量循环系统血液流动循环效率，心脏收缩性能，心脏泵功能的重要指标，并且可研究心内各腔的压力、体循环、肺循环的压力及阻力引起的机体一系列的生理病理变化[2-4]。关于老年持续性心房颤动病人心率控制与血流动力学之间的关系，目前相关文献报道尚少，故本研究就此问题进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择山西医科大学第一临床医学院2017年8月—2018年8月心内科和老年病科门诊及住院年龄≥60岁的持续性心房颤动病人157例为心房颤动组，其中男87例(55.41%)，女70例(44.59%)；60～69岁病人41例，70～79岁40例，80～89岁58例，90岁以上18例。根据静息心率水平分为：宽松心率控制组(心率<110次/min，55例)，严格心率控制组(心率<80次/min，53例)，心率控制不佳组(心率≥110次/min，49例)；另选取年龄≥60岁的健康志愿者35名为非心房颤动组，其中男21名，女14名。受试者年龄、身高、体重、病史等均差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：年龄≥60岁；符合欧洲心脏病学会(ESC)发表的《2016年欧洲心房颤动管理指南》[5]中关于持续性心房颤动诊断标准。排除标准：年龄<60岁；不符合持续性心房颤动诊断标准者；心功能Ⅲ～Ⅳ级、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、甲状腺功能异常、大动脉炎、肾衰竭、肿瘤等可以引起血流动力学变化的病人。

1.3 研究方法

1.3.1 一般资料记录 监测前收集受试者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身高、体重；临床资料包括既往病史、治疗情况、静息心率、心房颤动病史年限等。详见表1。

表1 各组受试者临床资料比较

注：各组间各项比较，P>0.05

1.3.2 无创血流动力学检测 采用血流力学检测仪监测 监测时，被测者取仰卧位，将4对双重生物阻抗传感器分别置于病人两侧颈根部以及两侧腋前线与剑突水平交界处，通入2.5 mA，70 kHz的低幅高频交流信号，由仪器接收传导电流，记录病人心电图，并根据 Sramek-Bemstein方程式计算搏出量进一步计算其他指标：心排血量(CO)/心脏指数(CI)、心搏量(SV)/心搏指数(SI)、左心室每搏做功(LSW)/左心室每搏做功指数(LSWI)、射血前期(PEP)、变力状态指数(ISI)、左室射血时间(LVET)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均压(MAP)等。

2 结 果

2.1 心房颤动组与非心房颤动组各指标比较 心房颤动组CO、CI、SV/SI、LSW/LSWI、ISI、LVET较非心房颤动组减低(P<0.05)，心房颤动组PEP较非心房颤动组延长(P<0.05)，心房颤动组与非心房颤动组的SBP、DBP、MAP指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

指标心房颤动组(n=157)非心房颤动组(n=38)t值PCO(L/min)3.14±0.735.25±1.02-11.590.000 1CI[L/(min·m2)]1.90±0.463.01±0.56-12.420.000 1SV(mL)52.76±8.8976.74±17.29-7.970.000 1SI32.43±5.6344.83±7.85-8.850.000 1LSW(g·m)53.58±11.4375.09±18.48-6.610.000 1LSWI33.16±6.8144.75±9.70-6.710.000 1PEP(ms)123.60±18.35102.8±15.826.220.000 1LVET(ms)252.20±18.09315.10±45.28-8.880.000 1ISI(L/s2)0.83±0.120.98±0.16-5.510.000 1SBP(mmHg)124.1±21.15119.9±21.391.070.288 2DBP(mmHg)67.86±11.7869.26±9.44-0.660.512 8MAP(mmHg)84.42±11.5584.36±9.580.030.977 6

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 心房颤动病人不同分组间各指标比较 心率控制不佳组CO/CI、SV/SI、LSW/LSWI、ISI较宽松心率控制组、严格心率控制组减低(P<0.05)，心率控制不佳组PEP较宽松心率控制组、严格心率控制组延长(P<0.05)，心率控制不佳组、宽松心率控制组、严格心率控制组的LVET、SBP、DBP、MAP指标则无明显差异(P>0.05)；宽松心率控制组、严格心率控制住组的各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

指标心率控制不佳组(n=49)严格心率控制组(n=59)宽松心率控制组(n=55)F值PCO(L/min)2.34±0.383.48±0.551)3.53±0.541)-92.870.000 1CI[L/(min·m2)]1.42±0.152.10±0.381)2.14±0.381)-77.550.000 1SV(mL)45.88±7.7057.19±8.901)54.63±5.771)31.190.000 1SI27.53±3.3035.28±6.591)34.05±2.761)42.260.000 1LSW(g·m)59.03±11.0652.31±12.461)49.95±8.791)9.630.000 1LSWI36.22±6.2332.57±7.781)30.96±5.231)8.760.000 3PEP(ms)131.78±28.80120.25±11.061)119.69±5.491)7.590.000 7LVET(ms)248.84±23.61255.66±17.87251.82±10.961.850.160 9ISI(L/s2)0.74±0.150.87±0.080.86±0.0919.360.000 1SBP(mmHg)125.08±16.59125.66±20.88121.65±24.870.560.571 6DBP(mmHg)68.44±10.7868.28±10.8566.95±13.520.250.772 3MAP(mmHg)84.55±10.3884.73±12.3383.99±11.930.060.942 2

与心率控制不佳组比较，1)P<0.05

3 讨 论

心房颤动是临床工作中一种常见的心律失常，随着人口老龄化，心房颤动已成为老年人的常见病。《2010年全球疾病负担研究》显示，世界范围内心房颤动病人人数达3 300万人，其中80岁以上人群可高达13%以上。中国的心房颤动及其相关卒中负担增加显著，近11年心房颤动患病率增加了20倍，心房颤动卒中增加13倍[5]。与较年轻的人群(51～60岁)相比，71～80岁的人群心房颤动患病率增加了5倍，80岁以上的高龄老年心房颤动患病率增加了6倍[6]。老年心房颤动病人多存在血栓或出血倾向，易引起血流动力学的改变，使之成为血栓及出血的高危人群[7]。心房颤动严重危害人类健康，轻者影响生活质量，重者可致残、致死。目前对于老年心房颤动病人的治疗主要针对3个方面： 控制心室率、恢复窦性心律和防止血栓形成。心房颤动的心率控制是指控制到足够且合适的心室率，既能缓解症状，也能允许活动。是足够且合适的目标呢目前并无定论，心房颤动病人心率的控制仍存在异议。

血流动力学是研究和衡量循环系统血液流动循环效率、心脏收缩性能、心脏泵功能的重要指标，并且可研究心内各腔的压力、体循环、肺循环的压力及阻力引起的机体一系列生理病理变化[2-4]。心功能取决于心脏结构、心脏节律、心脏前后负荷及心肌收缩力等，目前在临床工作中对心脏功能的评价方法有很多，包括心脏超声、美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、Killip分级、血中BNP浓度、冠脉造影、肺动脉漂浮导管检查等方法，心脏超声多是基于室壁运动，且其受不同截面及操作者的影响；心功能分级则是根据病人临床症状来主观推断；实验室检验具有不可控因素存在，如感染等；冠脉造影、心导管检查可以动态观察血流情况，对心功能的评价则更直观、准确，但其属于侵入性检查，且操作要求高，不适合反复使用。无创血流动力学检查，集简单、快捷、无创、全面、灵敏、经济等优势，应用血流动力学评价心功能，与心脏超声、肺动脉漂浮导管检查一致性高[8-11]。

苏轮等[12]选取57例持续性心房颤动病人作为研究对象，同期57例非心房颤动病人为对照组，应用无创性血流动力学监测仪评价持续心房颤动病人血流动力学的临床特点，心房颤动病人的 CO/CI、SV/SI、VI、ACl较非心房颤动组低下(P<0．05)；心房颤动组的PEP较非心房颤动组延长(P<0．05)；心房颤动组LVET较非心房颤动组缩短 (P<0．05)。本研究结果示：心房颤动组CO/CI、SV/SI、LSW/LSWI、ISI、LVET较非心房颤动组减低(P<0.05)，心房颤动组PEP较非心房颤动组延长(P<0.05)。心房颤动时心功能减低，可能机制有：心房颤动时由于左房的贮存功能和辅助泵作用受损，使得肺静脉回流血减少导致左房内压力升高，进一步引起左房无效收缩而影响舒张晚期左房主动收缩对左室的进一步充盈，进一步充盈约占据左室充盈的25%～30%；心房颤动时易会失去左房的收缩助搏功能，再加上快速不规则性心室率使左室充盈受损，再加上房室的矛盾运动，左房和左室的顺应性降低，不仅影响了左房和左室的收缩功能而且影响其舒张功能[12-13]，从而影响血流动力学。

老年心房颤动病人心率控制快慢与死亡系数的高低密切相关，心率控制是指控制到足够且合适的心室率，既能缓解症状，也能允许活动。2006美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)/欧洲心脏学会(ESC)心房颤动管理指南[14]在没有RCT支持的情况下，推荐的心率控制目标为静息心率60～80次/min，中等活动心率为90～115次/min 。但RACE Ⅱ研究[15]给出了不同的结论，其在永久性心房颤动病人人群中随机比较了宽松心率控制(静息心率<110次/min)与严格心率控制(静息心率<80次/min，中等活动心率<110次/min)两种手段的预后，结果发现宽松心率控制不差于严格心率控制，而且宽松的心率控制更容易达到。2016年ESC心房颤动管理指南中，心率控制的首选目标定为静息心率<110次/min (Ⅱa推荐，B类证据)。美国家庭医师协会(AAFP)发布的《2017 AAFP 新发心房颤动药物治疗指南》建议，对于心房颤动病人采用宽松的心率控制(静息心率<110次/min)而不是严格的心率控制(静息心率<80次/min)(弱推荐，低质量证据)[16]。本研究显示：心率控制不佳组CO/CI、SV/SI、LSW/LSWI、ISI较宽松心率控制组、严格心率控制组减低(P<0.05)，心率控制不佳组PEP较宽松心率控制组、严格心率控制组延长(P<0.05)，心率控制不佳组、宽松心率控制组、严格心率控制组的LVET、SBP、DBP、MAP指标则差异无统计学意义(P>0.05)；宽松心率控制组、严格心率控制住组的各项指标均差异无统计学意义(P>0.05)。可能机制为心房颤动病人静息心率控制不佳时，心室容量小，心脏的容量负荷增加；心率减慢时心室容量增加，通过Frank-Starling机制心排出量增加，心排出量增加使得心室舒张末期压力降低，从而使肺组织淤血减轻，肺毛细血管楔压降低而影响血流动力学。

本研究通过无创血流动力学检测仪监测老年心房颤动病人血流动力学的变化及心室率控制情况，结果表明心房颤动病人左心功能降低，而对其心率控制严格与否并无明显差异。无创血流动力学检测仪可以准确地检测老年心房颤动病人的心功能情况，对老年心房颤动病人的治疗和心功能评价存在一定的指导意义。本研究也存在一些不足之处，首先样本量较小，这在一定程度上降低研究的统计效能；另外，本研究主要针对老年长期持续性心房颤动人群，研究结果是否可外推至所有心房颤动病人值得商榷，还需要对更大样本量和更多种类心房颤动病人进行研究。