超声引导下神经阻滞的临床研究进展

王德强

天津市滨海新区大港医院 （天津 300270）

传统神经阻滞主要根据周围神经体表解剖标志进行盲探，根据感觉确定目标神经，继而实施有效穿刺［1］。传统神经阻滞常受到肥胖、个人解剖差异、创伤及解剖变异等因素影响，致使体表解剖标志不清，无法准确定位神经阻滞部位，导致麻醉药物无法注入理想的神经阻滞部位，致使阻滞成功率降低或麻醉效果不理想［2］。针对这一问题，临床多采取加大麻醉用药剂量或扩大麻醉范围等方法，以达到神经阻滞效果，但使用中常出现麻醉药不良反应及损伤血管神经等不良事件［3］。近年来，随着超声技术不断发展与进步，超声引导能够可视化定位，将需麻醉部位具体解剖结构通过影像显示出来，准确引导麻醉穿刺具体方向及深度，实现精准麻醉，减少麻醉用量，降低麻醉不良事件发生率，且超声引导具有无创、可重复、操作简便等特点，故超声引导逐渐广泛应用于神经阻滞中［4］。现针对超声引导下神经阻滞临床具体应用进行如下综述。

1 超声引导下神经阻滞具体应用

1.1 腰丛神经阻滞

下肢手术麻醉及镇痛常选用腰丛神经阻滞，具有闭孔神经阻滞及股外侧皮神经阻滞率高等特点，但腰丛位置较深，解剖学存在一定变异性，常导致临床操作时难度较大，神经阻滞成功率较低，且存在麻醉药物扩散至椎管内的可能性。超声定位在可视化技术基础上，能够在穿刺实施神经阻滞前，通过影像学明确椎体上下横突间隙，观察到针刺具体路径及深度，为麻醉穿刺最佳路径的选择提供引导，进而提高穿刺效果［5］。

1.2 硬膜外阻滞

硬膜外阻滞中应用超声能够确定皮肤至硬脊膜外间隙距离、椎间隙定位及预估穿刺角度，尤其对肥胖、脊柱畸形、脊柱侧弯等潜在穿刺困难患者具有一定引导作用。但因脊柱骨性结构的阻挡干扰及椎管内组织结构较深，成人椎管内阻滞使用超声定位仍存在一定争议，但在对特殊患者进行穿刺前应用超声定位可提供有效的医学价值信息［6］。

1.3 臂丛神经阻滞

在实施神经阻滞过程中根据对应支配区域实施阻滞，多应用于临床置留导管术后镇痛及上肢手术麻醉中［7］。超声引导下臂丛神经阻滞于21世纪应用于临床麻醉手术中，超声能够在可视情况下，协助麻醉师观察到麻醉药物注入不同神经部位后存在的细微差异，起到定位作用的同时，还可减少麻醉药物使用量，降低药物不良反应风险［8］。此外，臂丛神经比较表浅，在超声引导过程中多选择高线头频率，而阻滞入路包括肌间沟入路、后路肌间沟入路和锁骨上、下入路及腋路等，其中后路臂丛阻滞能够避开颈外静脉和手术区域，且发生阻滞导管移位概率较小，适用于连续导管阻滞。此外，在超声引导下臂丛阻滞中，多数医师选择“平面内”技术，能够为医师提供更加清晰的针道图像，避免穿刺中损伤胸膜及动脉结构，因此该项技术在浅表神经麻醉药物注射中具有重要意义［9］。

1.4 胸椎旁神经阻滞

胸椎旁神经阻滞效果与硬膜外阻滞镇痛效果具有一致性，可维持术中氧和通气指标，有利于减少低血压、尿潴留等并发症的发生，被广泛应用于上腹部手术、乳腺手术、胸外科手术及围手术期麻醉镇痛中，并获得广大医患人员的认可［10］。传统胸椎旁神经阻滞多采用体表标志解剖位方法，运用阻力消失定位法及压力检测法进行麻醉穿刺，但穿刺过程中仍存在一定的盲目性，易损伤血管。超声引导下胸椎旁神经阻滞相比传统方式，不仅能够实时动态监测穿刺部位的具体情况，还可采用斜轴位横断切面，保持与肋骨平行，将超声探头放置在阻滞节段相应肋间隙；亦或采用矢状切面，于胸椎旁开正中线2～3 cm处，与脊柱位置平行，能够获得较理想的引导图像，更加有利于临床神经阻滞。

1.5 坐骨神经阻滞

坐骨神经较粗大，穿刺位置较明确，因此传统的坐骨神经阻滞成功率约为90%，虽具有较高的成功率，但增加了穿刺过程中神经损伤风险。超声引导能够为坐骨神经阻滞提供更加准确有效的坐骨解剖学特点，寻找更加准确的穿刺点，提高神经阻滞效果［11］。此外，超声引导实施坐骨神经阻滞，不需改变体位，更适用于小腿、膝部、大腿以下及足部等相关手术的镇痛。

1.6 股神经阻滞

股神经阻滞包含持续股神经阻滞、单次股神经阻滞及三合一神经阻滞等，临床上传统股神经阻滞成功率约为80%，且在穿刺过程中易损伤神经血管，诱发并发症，临床应用存在一定局限性［12］。超声引导下股神经阻滞效果优于传统组织股神经阻滞效果，尤其在股骨沟手术麻醉应用中可起到良好的镇痛效果。

1.7 小儿神经阻滞

超声引导下麻醉被广泛应用于临床成年人神经阻滞中，但小儿与成年人不同，小儿年龄尚小，身体靶向神经与身体各重要结构距离均较近，实施麻醉阻滞过程中需根据小儿年龄、体重等因素计算最适宜麻醉剂量，因此单靠传统体表标志定位对小儿实施神经阻滞难度较大，而超声则为小儿神经阻滞提供较好的手段。目前，临床上超声引导下神经阻滞具有较高的分辨力，能够通过影像学清晰显示浅表组织结构，更有利于为小儿进行神经阻滞，提高神经阻滞成功率，减轻小儿痛苦［13］。

2 影响超声引导下神经阻滞效果的相关因素

超声引导下神经阻滞发展较为迅速，并获得医患广泛认可，但在超声引导下神经阻滞效果受到一定因素影响，主要为操作者解剖基础知识及相关经验。操作经验方面，长期从事超声诊断、定位操作医师，进行神经阻滞效果优于短期操作医师，因此在超声引导下神经阻滞效果受到操作者经验影响。超声引导过程中，操作者熟练掌握解剖学基础相关知识，有利于提高神经阻滞效果。此外，疾病类型、病程、超声引导系统选择等均是影响神经阻滞效果的相关因素，因此在临床超声引导神经阻滞实际操作过程中，应注意相关影响因素，以提高超声引导神经阻滞效果。

3 小结

超声引导下神经阻滞具有可视化、操作简便、可重复、无创等优点，可广泛应用于临床诸多神经阻滞麻醉中。目前临床中超声引导多采用平面超声（二维超声）进行，可清晰显示周围神经组织解剖学结构特点，还可将穿刺针方向及药物具体扩散情况显现出来，将传统的盲探转变为可视化，不仅减少麻醉剂量使用，还可提高神经阻滞成功率。但在超声引导过程中，对操作者技术要求较高，不仅要具备丰富穿刺经验，还需熟练掌握超声解剖学相关知识。近年来，随着超声技术不断发展与进步，超声引导下的神经阻滞技术临床应用拥有了极大的发展空间，故临床工作中进一步探讨超声引导技术在神经阻滞中的相关应用，以进一步提高神经阻滞效果。