国外社区居民健康保健模式双重功能对我国的启示*

蒲 淼 汪雅平 姜成华 冯铁男

社区居民保健是指在预防为主的指导思想下，根据国家现行的保健制度，社区卫生服务机构组织一定的人、物、财力和现有条件，在社区范围内对不同个体和群体实施的一系列健康管理或保健服务，其目的是促进健康、维护健康，以期提高生命质量和延长寿命[1]。目前，我国的社区居民保健主要依托于社区卫生服务来提供。我国的社区卫生服务起始于20世纪50年代，此前是以“赤脚医生”队伍为主体的基层医疗服务体系[2]。社区卫生服务发展至今，已吸引了国内外公共卫生与预防领域的极大关注，也取得了长足的发展，以其初级医疗服务为核心的特点，充当着健康守门人的角色，可有效提高医疗质量，降低卫生费用。近年来，我国陆续颁布《“健康中国2030”规划纲要》《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[3-4]等文件，推进医疗体制改革进程，大潮流强调了基层医疗的重要性，政府和社会各界目前逐步加强对基层卫生服务的关注和投入，分级诊疗也取得了较大进展。但卫生资源可及性差，医疗信息不完整，卫生资源总体不足、分布不均等问题仍然存在，相关医疗改革仍处于深水区，亟待寻求新的解决思路。如何使基层医疗服务切实满足居民需要，构建完善的基层医疗体系和模式，提高整体医疗服务质量，已成为当下医疗改革的重点之一。本文致力于对比国内外基层医疗保健服务模式及内容，分析我国基层医疗保健目前存在的问题并给出建议，为政府部门制定相关规章制度提供一定的理论基础。

1 国外社区居民健康保健模式

美国居民保健管理由保险公司和医疗机构双方共同组织，是一种利用经济刺激和组织措施改变供需双方的行为，以实现卫生服务的有效提供和利用的制度[5]。主要策略有生活方式管理、需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理和综合人群健康管理，一般是从投保费用中支付健康管理的费用，相关保险主要是减少投保人患病时的经济风险。芬兰和日本的健康管理模式主要与社区进行合作，政府实行投资，由社区医疗机构来执行。该形式有效预防了常见慢性病和生活方式相关性疾病的发生，显著提高了健康水平。社区医疗机构主要为居民建立健康档案，进行常规健康体检、评估、疾病风险预测[5-6]，日本还拥有健全的健康管理法律制度。英国拥有强制性的社会医疗保险制度，建立起一种具有社会福利性质的公费医疗制度——国家卫生服务体系(national health service，NHS)。英国法律强制规定公民必须就近选择一名社区全科医生进行注册，由该医生负责居民的日常健康管理和救治，非急诊情况必须先在该社区医生处进行连续性治疗，经社区医生转诊才能进入上级医院接受治疗，否则居民无法享受该体系的免费医疗服务；居民需要急救诊治时，首先由第一目击者或者社区全科医生进行现场急救，根据病情严重程度将患者向上级医院进行转诊，病情控制稳定后再回到社区由社区全科医生进行后续治疗和康复[7-8]。

综上所述，国外多数国家基层医疗保健服务环节较为多样且完整，家庭医生服务基本覆盖辖区居民，对接居民日常医疗服务需要。值得提出的是，居民需要的急救服务由第一目击者或社区全科医生承担，这一点对于建立一个健全的基层医疗保健体系非常重要。居民在平时的健康管理服务中接受急救知识教育和培训，当紧急情况发生时，每一个人都是急救力量，大大提高了卫生资源的可及性。此外，居民在日常教育中掌握的急救知识反过来是对于慢性非传染性疾病发生发展过程的预防和警示。

国外模式的优势在于：(1)将疾病预防、健康监测、院外急救、诊断治疗、预后康复涉及健康的各方面串联起来，带动处于医疗卫生前端的健康保健行业与医学协调发展；(2)完整的基层医疗保健体系有利于构建完整医疗信息链，提高资源使用效率；(3)健康保健强调人人参与、环节完整，具有强制性、全过程、“健”“救”结合的特点，提高了卫生资源的可及性。

2 我国居民健康保健现状

我国社会发展快速而剧烈，医疗服务模式也在改革中不断探索，但整体上呈现出“重临床，轻预防”的态势，基层医疗保健体系在“超级医院”林立的背景下艰难发展。

我国健康保健尚在起步阶段，发展水平低且参差不齐，没有专门的健康保健岗位，健康保健服务大多嵌入到社区卫生服务机构职能中，或者由医院健康管理中心和健康管理公司等地方提供，没有固定统一的健康保健模式，如上海市闸北区开展的为家庭医生责任制的健康管理模式[9]，杭州市拱墅区康桥镇社区卫生服务中心开创了农村社区健康管理模式[10]。

国内研究人员除了对社区普通居民群体进行调查外，还对社区慢性病、老年人、妇女、儿童等亚群体进行了健康管理服务实践的研究[11-14]，结果显示健康管理服务主要问题在于：我国健康保健从业人员专业化程度不高，专业人才匮乏；相关基础设施、医疗设备不足；健康保健信息化平台建设不足，信息互通共享程度低；国内缺少健康保健的相关法律法规。相关健康管理社区化的研究显示，居民的高血压和糖尿病等患病率较高，而社区健康管理知晓率和接受率较低[11-13]，提示居民对于人人参与保健的健康意识较差。

对比之下，国内居民保健最大的不同在于缺少与社区急救能力建设的联结。而已有相关“社区-急救-医院”院前急救模式的研究显示，社区化的急救工作能有效缩短呼叫反应时间[15]；社区卫生服务人员不仅能够现场抢救部分社区患者，使有限的院前急救资源得到合理应用，社区居民还能够增强对慢性病的了解，降低慢性病的发生率，达到健康管理的目的[16]。随着近年来信息技术的发展，健康保健服务由于相较于专科医疗服务门槛低，加之无明显的技术壁垒，大批企业进军健康服务相关产业，推出了各种各样的健康管理产品，但涉及急救相关的服务仍是少之又少。然而，不管是市场还是公立医疗机构，我国的健康管理服务均未包含急救服务能力建设内容。

健康保健与急救能力建设脱节导致的问题体现在：(1)健康保健产业孤立发展，医疗资源闭塞，且紧急情况下信息不互通，造成紧张的医疗资源重复浪费；(2)家庭医生签约率普遍偏低，健康保健服务供不应求(如上海市家庭医生制长宁区试点[17])，无法确保每位患者及时获得高质量的医疗服务，疾病突发时完全依赖院前急救，未利用第一目击者资源，健康保健守门人的功能丧失，导致卫生资源可及性差；(3)由于慢性疾病“显效”时间长，居民易忽视其严重性，日常健康管理工作配合度较低，信息采集不严谨；急性发作时缺乏真实有效的信息及数据，影响疾病诊疗及预后康复效果；(4)日常健康教育中缺乏急救能力培养，导致国家层面整体自救互救水平低下，居民日益增长的急救需求加剧医疗资源紧缺的现状。

3 我国社区卫生服务问题透析

3.1 我国健康保健与院前急救总体能力较弱

3.1.1 社区卫生服务方面

有研究表明，2010年～2015年，我国社区卫生服务的机构数、从业人数、收入、卫生费用、服务人次等方面均呈现上升趋势，发展较为迅速[18]，但社区医疗保健仍然面临不少困境。优势资源向大医院倾斜，社区医院服务能力不强，相对吸引力不足。新医改强调了基层医疗卫生体系的重要性，大批社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及村卫生室迅速成立，实现了卫生资源的高可及性。然而，大医院仍然存在挂号等候时间过长、床位短缺紧张等现象，这与基层医疗机构业务量小、资源未能充分利用形成鲜明对比。因此，要积极探索并创新服务模式，采取适宜的辅助技术及模式，引导资源双向流动转化[19]。一方面，社区医院相较于综合性医院，缺乏高水平人才。根据原国家卫生和计划生育委员会统计，2014年全国社区卫生服务中心本科及以上学历人员比例达23.8%，大专学历人员比例达41.6%，学历层次较低[20]。基层卫生工作人员多数是由临床医生、护理人员或公共卫生医师等转岗担任，接受完整且正规全科医学教育的医护人员较为缺乏，尤其是以具有医学、心理学、社会学、管理学融合背景的复合型人才最为紧俏[19]。毕业后的医学生来到社区医院工作之后，由于工作内容和形式较为初级和固定，提升诊疗水平的机会不多，甚至出现诊疗技能退化的情况。对个人而言缺少技能与职业的上升渠道，即使在得到技术指导或业务培训之后，社区在岗医务人员更倾向于向上级综合医院升迁，期望医务人员扎根工作比较难。另一方面，社区医院和工作相关的信息系统与设备不够完善，建设相对落后，各医疗单位诊疗仪器质量、精密度不一，导致检查结果互不承认，海量的半结构化和非结构化数据缺乏有效的信息工具加以识别处理。此外，由于目前居民电子健康档案无通用的统一标准，各医疗单位采用不同的系统和平台管理医疗数据，因此即使是结构化数据，在实现全国范围规范化、资源共享的目标上仍任重道远[21]。数字化医疗优质资源始终游走于大型综合医院，较少能下沉到基层使用，社区卫生服务资源短缺，信息化建设落后，不能充分满足群众日益增长的卫生服务需求。目前，双向转诊在缓解我国医疗资源分配不均、看病难、看病贵等问题上未能体现其效用，原因主要有：居民不信任基层卫生服务能力、转诊判定标准模糊、医疗机构间信息交流不连贯、居民就医偏好、制度不规范以及质量监管不严等[22-24]。双向转诊难以落实，转上不转下、转治不转康，社区卫生服务资源闲置，技术停滞，间接限制了基层卫生服务的发展。

3.1.2 院前急救服务方面

院前急救水平在一定程度上代表了一个城市或地区的医疗保健水平、应急救援能力。虽然我国院前急救快速发展，院前急救正日益受到广泛关注并呈现出良好的发展趋势，但目前我国院前急救的规模、模式、整体水平和发达国家相比仍存在较大的差距。

由于急救工作风险大、紧张程度高、薪资待遇低，院前急救存在的共性问题是缺少或难以留住高水平的急救人员[25]。岗前培训及课程无统一标准，各地区绩效考核、评估系统差异较大，医生队伍质量参差不齐，急救能力有待提高[26]。居民对急救的需求多体现于意外伤害之时，且专业性较强，高效的医疗救护需要发达的医疗技术支撑，越来越多的急救队伍开始配置信息化设备。但由于意外伤害具有随时性、不特定性，长期预备式配置高科技急救装备，将会导致部署的资源在非急救时段无法得到充分利用，或者无法满足实际要求，从而造成资源直接或间接的浪费。而部分欠发达地区急救设备相当落后，缺少基本人员、物品、系统配置，急救效率低下。医疗急救工作是一项高投入、低收益的公益性事业，不能一味要求现有急救体系加强建设、提升能力而忽视多元化资源整合，单靠目前的“120”紧急救援体系，很难满足社会需求。需要吸引其他行业的资源和利益形成更大的产业圈，夯实健康管理基础。在相关法律方面，2014年原国家卫生和计划生育委员会办公厅出台了《规范院前医疗急救管理工作方案》，以规范院前急救行为，促进院前急救发展，院前急救建设逐渐趋于法制化[27]。急救是一项社会性的公益事业，需要纳入社会资源，以保证医疗急救运行体系的高效性与可持续性，但由于相关法律法规尚未建立健全、责任归属划分不清，一定程度上阻止了社会力量的进入。

健康保健与急救能力建设因其各自内在发展的局限性，导致了无法凭借其自身力量拓展延伸服务内涵形成可持续的健康圈。

3.2 各相关主体之间缺乏有效的利益导向机制

健康保健与院前急救都具有预防疾病发生发展的一般特点，低投入、高回报、强调公益性。居民、社区卫生服务中心(家庭医生)、医院(急救人员)、健康管理公司、潜在社会力量以及政府部门之间存在高度的利益相关性：居民在突发急救事件时有对紧急救援志愿服务的需要，也有愿意为急救服务支付费用的意向[28]；同时部分民众(如长途客车驾驶员[29]、大学生[30]等)在特殊情境下具有开展自救互救的意愿，而他们希望接受切实可行的急救知识技能培训，以及需要完善的法律法规来保护其合法权益；社区卫生服务中心保健科室可以为民众提供急救培训的课程和场所，反过来也需要民众共同分担急救服务压力和慢性疾病发病风险；健康穿戴设备提供方具备监管居民日常健康相关行为、提升志愿施救者的急救服务效率的能力，同时也具有通过其服务获取商业利益的诉求；政府相关部门可以制定或完善急救相关政策法规，保护和促进民众自我保健与自救互救活动的实施，通过提升社会保健与急救效果，促进社会和谐。然而，目前缺乏行之有效的导向机制串联各个资源孤岛，各主体之间的利益诉求存在对接和整合的基础，也存在争夺稀缺资源的利益博弈，这需要政府在其中发挥主导作用，做好利益分配，建立激励机制。

3.3 民众就医思维固化，全民健康意识薄弱

不管是健康管理还是院前急救，居民整体上仍处于被动接受医疗服务、过分依赖医院资源的处境，“治未病”未引起大众重视，“有病找医生”思维模式根深蒂固。日常保健中居民对自我健康状态的主动监测与自控能力不够，突发急救事件时作为第一目击者的民众力量“不敢做”、“不会做”，普遍缺乏健康的“全局意识”、急救的“大众意识”。

4 结语

笔者认为，政府相关部门应在加大对健康保健事业的引领和扶持力度、积极改善院前急救自身发展困境的同时，做好利益梳理，引导资源均衡流动，鼓励社会力量进入健康保健领域，尤其是可提升社会急救能力的主体，应给予资金和政策上的支持，使用利益驱动完善基层医疗服务，也许有助于解决当下全科医疗在继续推进上的困难。此外，对于协同建设急救能力与健康保健的模式应作进一步研究。