呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理措施

李连芝

天津市武清区中医医院 (天津 301700)

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是机械通气患者最常见的并发症，属于肺实质感染，主要发生于机械通气48 h后或撤机拔管48 h内，具有较高的发病率。患者一旦发生VAP，将导致脱机困难，延长住院时间，增加住院费用，是造成住院患者死亡的重要因素[1]。因此，如何预防及降低VAP发生率具有重要意义。相关研究指出，对外科重症监护室VAP危险因素进行分析，并制定科学的护理对策，可降低VAP发生率[2]。现就重症监护室VAP的危险因素及相关护理措施进行综述。

1 VAP发生危险因素

1.1 高龄

高龄患者机体抗感染能力相对较弱，抵抗细菌的能力也随之减弱，更容易引发VAP，尤其是年龄>60岁的老年患者，VAP发生率更高。杨贻清[3]对75例机械通气48 h以上的患者进行分析，其中17例发生VAP，年龄≤70岁的患者VAP发生率为13.95%，>70岁的患者VAP发生率为34.38%，年龄>70岁的患者VAP发生率较年龄≤70岁的患者高，充分证明高龄患者更易发生VAP。

1.2 机械通气时间

长时间机械通气将对患者呼吸道黏膜的完整性造成破坏，使患者气道清除细菌的能力不断下降，进而更易引发VAP。朱明华等[4]对122例Ⅱ型呼吸衰竭患者进行研究，结果发现，19例发生VAP，发生率为15.57%，且随着机械通气时间的延长，VAP发生率也在逐渐增高，机械通气时间>7 d的患者VAP发生率明显较机械通气时间<5 d的患者高，充分证明VAP的发生与机械通气时间的相关性。

1.3 不当体位

不当体位也是引发VAP的重要因素，其中以平卧位最为危险，由于患者平卧时易发生误吸，且患者需长期卧床，神志不清，若长期保持平卧位，将因误吸引发VAP。黄利华和蔡益民[5]对135例行呼吸机机械通气治疗的患者进行研究，其中52例发生VAP，结果发现，VAP的发生与年龄≥60岁、机械通气时间>7 d、插管次数≥3次、体位不当等密切相关，可见不当的体位更容易发生VAP。

1.4 呼吸机管路污染

呼吸机管路管理不当也是引发VAP的重要因素，呼吸机管路长时间使用，不断增多管路内的细菌，进而增加VAP的发生风险。田莹等[6]对90例机械通气时间≥3 d的患者进行研究，并根据患者更换呼吸机管路频率将其分为3 d组、7 d组及10 d组，结果发现，10 d组患者细菌检出率较3 d组及7 d组高，7 d组细菌检出率较3 d组高，且10 d组患者VAP发生率较3 d组及7 d组高，7 d组VAP发生率较3 d组高，说明呼吸机管路使用时间越长，管路细菌污染越严重，且VAP发生率越高。

1.5 营养不良

呼吸机机械通气患者往往病情危重，多处于高代谢状态，且受气管插管或气管切开等因素的影响，使患者无法正常进食，而患者能量消耗及需求量持续处于较高水平，导致其营养状况不断降低，对自身免疫能力产生影响，进而更易发生感染，引发VAP。劳嘉良等[7]对228例机械通气发生VAP的患者进行研究，结果发现，机械通气时间、侵入性操作、肺部基础疾病、营养不良、误吸等均是引发VAP的危险因素，充分说明营养不良更容易发生VAP。

2 护理方法

2.1 缩短机械通气时间

李淑媛等[8]对360机械通气患者进行研究，其中118例发生VAP，结果发现，机械通气时间>5 d的患者VAP发生率为41.36%，明显高于机械通气时间<5 d的患者(20.77%)；杨贻清和潘成梅[9]对90例机械通气48 h以上的患者进行分析，结果发现，21例患者发生VAP，发生率为23.33%，其中机械通气时间>7 d的患者VAP发生率为39.02%，机械通气时间≤7 d的患者VAP发生率为10.20%，结果表明，通过缩短机械通气时间，可有效降低VAP发生率。因此，在呼吸机机械通气过程中应密切关注患者各项生命体征，根据患者病情严格控制机械通气时间，进而避免因过长时间的机械通气而引发VAP。

2.2 体位护理

体位护理在VAP的发生中具有重要意义。李福琴等[10]对357例急诊重症监护病房使用机械通气的患者进行研究，根据患者床头抬高角度不同分为0°组、30°组及45°组，各119例，结果发现30°组与45°组患者VAP发生率较0°组高，30°组与45°组VAP发生率对比无明显差异，且30°组患者胃内容物反流的发生率更低，褥疮预防有效率更高，患者舒适度更高，表明床头抬高30°可有效预防VAP，且可减少胃内容物反流，预防褥疮发生，提升患者舒适度；而高云等[11]主要对25°～30°与45°两种卧位预防成人机械通气患者VAP的有效性及安全性进行研究，结果发现，床头抬高25°～30°与床头抬高45°在降低VAP发生率上无明显差异，而在降低褥疮的风险中，床头抬高25°～30°更具优势，且患者依从性更高。因此，呼吸机机械通气过程中应及时帮助患者调整适宜的体位，不仅可降低VAP发生率，还可使患者更加安全、舒适。

2.3 呼吸机管路管理

呼吸机管路污染是引发VAP的重要危险因素。闫卫彬等[12]对30例VAP患者进行研究，并对呼吸机管道、呼吸机管道冷凝液、下呼吸道分泌物及护理人员手表面进行微生物培养，结果发现，呼吸机管路、管路冷凝液、患者呼吸道是VAP病原体来源的主要途径，呼吸机管路冷凝液的微生物主要来源于护理人员手表面污染细菌，临床应用中应及时更换污染的呼吸机管路，加强护理人员卫生，以预防VAP的发生。李红洁和高红梅[13]对161例机械通气患者进行研究，并根据更换呼吸机管道时间进行分组，分为3 d换管组、7 d换管组及10 d换管组，结果发现，不同换管时间患者的VAP发生率及预后对比无明显差异，表明机械通气患者呼吸机管路细菌污染率高，但调整更换呼吸机管路的周期对VAP发生率无明显影响，但该研究中还指出，管路使用>7 d时，积水瓶出现脓性液体，而使用10 d时，已出现必须更换管路的指征，故仍建议7～10 d更换呼吸机管路。因此，呼吸机机械通气过程中应定期监测细菌情况，并及时对呼吸机管道进行清洗、消毒及更换，避免因呼吸机管道污染而引发VAP。

2.4 营养支持

早期对呼吸机机械通气患者进行营养支持，可提升患者自身免疫力，进而提升机械通气侵入操作过程中的抵抗能力，维持患者免疫功能平衡，最终降低VAP发生率。刘向东[14]对70例重症机械通气患者进行分组，对照组35例患者采取常规治疗，研究组35例患者在此基础上加用肠内+肠外营养支持，结果发现，研究组VAP及并发症发生率较对照组低，血红蛋白、白蛋白、总蛋白水平均优于对照组，表明重症患者采用营养支持效果显著，可降低VAP发生率。王颖和刘世炎[15]对140例气管插管机械通气患者进行分组，对照组采取常规营养支持，观察组采取早期营养支持+肠外营养支持，结果发现，观察组VAP发生率较对照组低，且血红蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数等均较对照组高，表明早期营养支持可降低重症患者VAP发生率，改善患者营养状况及预后。因此，呼吸机机械通气过程中应积极为患者提供营养支持，以避免VAP的发生。

综上所述，重症监护室是VAP的高发科室，患者高龄、营养不良、机械通气时间过长、不当体位、呼吸机管路污染等均是引发VAP的重要因素，临床上应针对风险因素，采取针对性的护理方案，降低患者VAP发生率，确保患者治疗顺利进行，提升临床疗效。