医保按病种分值付费的计算方法及对医院管理的影响和对策

2019-02-27吴迪

医疗装备 2019年8期

吴迪

天津市胸科医院 (天津 300222)

在总额控制下按病种分值结算是根据不同疾病对应的不同医疗费用的比例关系，为每个病种制定相应的分值，各医院机构根据出院患者累计分值，医保经办机构根据预算基金进行费用结算。这种结算方法与国际普遍采用的按疾病诊断相关分组定额支付相符合，既消除了项目付费的各种弊端，又不会出现单一的根据病种与患者人头等标准付费的局限性；在总额控制下，能够控制医保基金超支情况，不必确定支付定额，医保管理机构以此为依据，更合理地制定支付标准并管理医保基金[1]。医院需要通过主动加强管理，降低医疗成本的方法来提高效益，是目前公立医院改革的一个有效助推器。

1 按病种分值付费计算方法

1.1 确定病种分值

根据本市除精神病专科医院外的所有定点医疗机构前两年的出院病历资料，以出院时的临床第一主要诊断结果的病种发生频率与医疗费用情况，依据国际疾病分类ICD-10编码小数点后1位亚目筛选常见病与多发病病种，根据治疗方法分别计算各病种治疗所需的平均医保费用，之后代入下列公式，明确各病种分值[2]：各病种分值=各病种的平均住院费用/基准病种的平均住院费用×基准病种分值。

1.2 确定基准病种

从各定点医疗机构住院病例中，选择一种有明确临床路径、较少合并症与并发症、有成熟诊疗技术、质量可控、费用稳定的病种作为基准病种。

1.3 确定异常的病例病种分值

费用异常即患者入住定点医疗机构后，所产生的医疗费用低于该病种预设分值的80%或高于1.5倍。

1.4 确定无病种分值病例的病种分值

采用如下公式计算该病种分值：无病种分值病例的病种分值=该病种合理住院费用/基准病种的均次住院费用×基准病种分值×90%。

1.5 确定各级定点医疗机构等级系数

等级系数由医保管理机构按照相应考核指标进行考核，以确定定点医疗机构病种分值权重系数，计算公式为：等级系数=(该医院次均住院费用增长率+该医院实际报销比例+该医院重复住院率)/3。

1.6 结算方式

结算原则主要是总额控制、预算管理、月预结算及年度决算，按照病种分值付费进行结算，计算公式：本年度决算各定点医疗机构住院统筹应支付费用=全市本年度决算总额/全市本年度总分值×该定点医疗机构本年度总分值×该定点医疗机构核拨比例-该定点医疗机构本年度按月预结算费用总额。

2 按病种分值付费对于医院管理的影响

2.1 积极影响

符合我国医疗改革要求。按病种分值付费与我国目前医疗改革目标相符合，是在总额控制下，减少医疗费用、降低医保压力的一种手段。按照病种情况，患者可以综合结算并支付医疗费用，降低个人医疗支付负担，促使医药费用价格逐渐落回合理区间内，改善医保基金的整体使用效率，对目前医保支付压力有显著的缓解效果，规范了医疗机构行为，提升了医疗质量。如银川市某三甲医院在实施该政策后，住院医保患者的医药费用占比、抗菌的使用率从2012年开始逐年下降，均呈明显的负增长率，在2017年分别实现了-2%与-1.5%的负增长情况，用药情况更为合理。此外，在执行该政策后，各医院人均住院医疗费用、人均住院天数在逐年下降，出现了明显的负增长情况，如银川市某三级医院在执行该政策后，医保患者医疗费用比例在2015年仅增长1.2%，较2014年环比增长率下降3.9%，住院报销比例逐年上升，基本达到了50%的报销比例，自费比例近年下降，2015年后已下降到33.0%左右，患者医疗费用负担显著降低[3]。

严格控制了医保基金，使单一总额预付政策更为合理。如南昌市在实施病种分值付费前，医保统筹基金在2012年支出增长率为27.53%，人均使用医保基金增长率为12.91%；实施该政策后，2014年支出增长率仅为17.02%，人均6.75%，医保基金使用率得到有效控制[4]。

公平与效益兼顾。相同病种下，各医疗机构分值相同、效益相同，医院发展更为公正公平，医务工作者主动管控医疗费用的积极性更高。在该政策推动下，最明显的是医院主动开启了通过管理促进医院效益增长的管理模式，如阑尾炎和胆囊炎等常见病和多发病，在分值付费计算下，三级医院住院治疗亏钱较为严重，部分地区分级诊疗政策限制严格，医院要维持效益与医疗服务质量，需要主动严把入院指征关，促使住院患者增幅逐步趋于缓慢，医疗通过加强管理效益，提高医疗服务效率，主动缩短患者住院时间[5]。

明确不同病种与医疗费用之间的比例。病种定额把握更为直观，直接按照病程费用结算时，医院不能通过削减医疗服务质量甚至推诿重症患者等方式降低成本支出，因此，费用结算不会对医疗服务质量造成影响，不会增加医患矛盾。

与多劳多得和按劳取酬的劳动价值理念相符合，促使医疗机构管理良性发展。分值是医院服务量的表现，医院需要通过分值从医保基金的总体分配方案中得到相应偿付额，通过累计更多的分值，从医疗服务质量中获取医保机构更高的评价，以获取相应医保偿付，因此，医院必须通过提供更多的医疗服务、加强医院管理水平来获得更多的收入，医院主动竞争意识增强，真正实现了多劳多得，按劳取酬。

2.2 消极影响

导致了各类违规操作的出现，影响了政策效果。目前，按病种分值付费已在很多医疗机构实行，从整体上改变了医疗机构的运营模式。但在实际操作中，部分医院出现弄虚作假的情况，一些定点医疗机构修改病历资料、骗保、取得高套分值等情况较多，病种总分值标准未完全在这些医疗机构落实。一些医疗机构与其他医疗机构同样落实了病种分值体系，但在实际运行中却出现了亏钱状况，分析该医院近6个月内的政策执行情况，该医院在控制住院人数、患者付费水平上有显著的效果，但却未减少领域真实医保基金发生总额，依赖一家或几家医疗机构实施费用把控无法发挥政策效果[6]。

医疗机构确定的病种分值体系缺乏合理性。部分医疗机构在落实病种分值体系政策的过程中，沿袭了很多原始内容，而未根据政策要求严格计算确定病种分值。要发挥部分病种科室医疗费用的科学把控，必须按照新病种分值标准执行医疗费用结算，尤其在一次性医疗耗材上，需要新病种分值管控相关费用。部分医疗机构受原始分值的计算理念影响，未充分执行现代病种分值标准体系，导致医疗成本仍然很高，同时一次性耗材未纳入体系中，分值合理性不足。

医疗机构垫付费用超过了结算费用。目前医保支付包括职工医保与居民医保，部分医院存在居民医保垫付费用超过结算费用的问题。如邢台市在2017年试运行按病种分值付费后，以该政策为主，按床日、人头、服务项目包干付费为辅助结算的住院费用复合型结算管理方法，这种属于明显违规的行为，对于病种分值也不合理，导致年末结算时，职工医保垫付费用与结算费用相差较小，但居民医保则因征缴保费为每人每年180元，要低于职工医保缴费，因此，很多医疗机构在结算居民医疗费用时，出现了医疗机构垫付费用超过结算费用较多的情况，个别定点医院两者之间的差额甚至高达800万，严重损害了定点医疗机构收益[7]。

3 按病种分值付费优化医院管理策略

3.1 严格管理患者病历资料

按病种分值付费工作的前提在于查阅患者病历资料，病案首页给出的主要诊断结果对应的国际疾病ICD-10编码是按病种计分、结算的唯一依据，因此诊断名称、疾病编码的准确无误是保证该政策执行的基础与关键。录入病案时，必须在首页主要诊断结果上选择正确的结果。医院需要严格按照相关规章制度，要求医师必须准确填写患者病案首页各类信息，按照主要诊断选择原则，认真、准确地选择并填写病案首页的主要诊断结果名称与手术方式名称。可采取相应的奖惩机制，落实该管理方法，严格保证出院病历在时限要求内提交病案室，在时限内及时上传准确编码信息的相关医疗信息，这一措施是确保按病种分值有效运行的前提与基础。

3.2 规范诊疗行为

临床路径也是按病种分值的重要依据，在确定基准病种时，明确临床路径是前提之一，因此，从明确临床路径入手，对各病种诊疗行为进行规范。医院要根据临床学科情况，选择医疗技术成熟的部分病种，进一步设计或规范临床路径，提高单病种质量控制，规范各类检查项目、设备及医疗耗材的使用，在保障医疗安全与效果的同时，控制医疗费用。如邢台市在2017年对本市5家定点医疗机构的门诊CT、MRI等特殊检查项目实施了总额预算控制付费，对质量控制好的医疗部门，可以将总额结余部门30%的费用作为激励，超出部分的医疗费用，则需要与医疗部门共同负担，当超出预算总额10%时，用30%的统筹基金结算费用进行补助，医疗部门则承担其他费用。在落实中，根据定点医疗机构总额控制考核指标合理调整辩论数量，每降低一个百分点，则适当下调当地的当期预算额[6]。

3.3 加强成本管控

按病种分值付费的每个病种分值具有固定性，医保结算也具有相对固定性，小病大治或用药、检查过度时，医疗机构就需要自行承担相关费用，会造成过度亏本。因此，医疗机构需要将高值耗材、药品费用支出进行严格管控，设置相应的考核指标，如药占比、一次性耗材占比、诊疗占比等，纳入最终绩效考核指标体系中，通过高精尖医疗技术所产生的高附加值，抵偿医保超支风险。

3.4 加强监管

(1)提高医疗机构内部控制水平，建立专门的监管部门，制定严格的监管机制与流程，不定期检查各诊疗环节、运营情况、就诊情况，对恶意骗保等不规范诊疗行为加大处罚力度。(2)在按病种分值付费管理中纳入医保监管，定点医疗机构要根据服务协议的约定向医保管理机构支付履约保证金，并由医保管理机构对定点医疗机构进行监管，不定期进行检查，严格处罚各种分解住院或推诿患者的违规行为，扣除相应的保证金。某市在2017年1年间，医保管理机构通过加强监管的方法，查处违规骗保案件100多起，及时处罚了相关医疗机构及当事人，有效发挥了监管作用[8]。