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腹腔镜低位直肠癌根治术的研究进展

2019-02-27杨文武

医疗装备 2019年8期
关键词:低位肛门开腹

杨文武

天津市津南区咸水沽医院普外科 (天津 300350)

直肠癌属于消化道常见的恶性肿瘤,发病率及病死率均较高,该病的发病机制尚不明确,多认为与遗传、饮食习惯、社会环境等因素相关,患者常伴有排便习惯改变、便秘、腹泻、血便、脓血便等表现[1]。低位直肠癌是直肠癌中发病率最高的类型,可达70%~80%,已成为外科治疗中的难点,临床治疗中往往在切除根治与肛门功能保留两方面难以选择[2]。近年来,随着临床医学中各项技术的日益更新,低位直肠癌患者肛门功能保留率显著增高。基于此,本研究就腹腔镜低位直肠癌根治术的优势及主要术式进行综述。

1 腹腔镜低位直肠癌根治术的优势

直肠癌根治术在临床应用过程中均需遵循直肠全系膜切除原则,且已获得广泛认可[3]。临床应用过程中发现,与传统的开腹直肠全系膜切除比较,腹腔镜低位直肠癌根治术存在以下优势。(1)手术视野清晰,可辨认骶前解剖层面、神经、血管等,还可对盆腔筋膜疏松结缔组织间隙作出准确判断,选取最佳入路,且不会受到骨盆空间狭窄的影响;(2)超声刀可沿盆腔筋膜间隙切除直肠系膜,确保其完整性,与电刀比较,超声刀可更彻底地止血,减少术中出血量;(3)腹腔镜可将骨盆底部的解剖结构放大,使盆腔自主神经更加易于识别,起到良好的保护作用,降低术后尿潴留、心功能障碍等并发症发生率。钱友庆[4]对70例行低位直肠癌根治术患者进行研究,结果显示,与开腹组比较,腹腔镜组术中出血量更少,术后肛门排气时间、尿管留置时间、术后住院时间更短,并发症总发生率更低,表明腹腔镜低位直肠癌根治术具有出血少、恢复快、并发症少等优势,且可达到与开腹手术相同的效果。万伯顺等[5]对143例低位直肠癌根治术患者进行研究,结果显示,腹腔镜组术中出血量、术后排气时间及术后导尿管留置时间均优于开腹组,两组并发症发生率、生存率及复发率未见明显差异,表明腹腔镜手术治疗低位直肠癌患者安全可行,且远期疗效与开腹手术相似,在保护盆腔神经丛及保肛方面优势明显。谷军保等[6]对118例行低位直肠癌根治术的患者进行研究,结果显示,与开腹组比较,腹腔镜组术中出血量及术后腹腔引流量更少,术后肛门排气早,住院时间短,保肛率更高,表明腹腔镜低位直肠癌根治术在直肠癌患者的治疗中疗效确切且安全可靠,具有创伤小、恢复快等优势,且在保肛方面更具优势。

2 腹腔镜低位直肠癌根治术的主要方式

2.1 腹腔镜低位直肠前切除术

直肠癌患者治疗中以腹腔镜低位直肠前切除术的治疗效果最佳,其可保留肛门功能,根据直肠全系膜切除原则,于距离肿瘤1~2 cm处切断,直肠保留3~4 cm,保留完整的肛管,使肛门内外括约肌及肛提肌保持完整。王小林等[7]研究指出,腹腔镜低位直肠前切除术在低位直肠癌保肛手术中具有较高的安全性,可提升低位直肠癌患者保肛率。刘宁等[8]将216例行腹腔镜直肠前切除术患者根据体重分为正常体重组(131例)、超重组(64例)及肥胖组(21例),结果显示,3组手术时间、术中出血量及术后排气时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);3组术后切口感染、肠梗阻、吻合口瘘等并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。表明腹腔镜直肠前切除术可用于不同体重的患者,在肥胖患者中安全可行。王永鹏等[9]研究指出,腹腔镜直肠癌前切除术应把握关键步骤,掌握骶前及直肠周围的游离技巧,可确保系膜完整切除,术前严格控制患者适应证,可在一定程度上降低中转开腹率。

2.2 腹腔镜低位直肠前切除、经肛门括约肌间切除术

腹腔镜低位直肠前切除、经肛门括约肌间切除术(ISR)主要使直肠游离至齿状线水平,对于肿瘤下缘距离齿状线≥2 cm患者,通常直肠黏膜切口以环形为主,行内括约肌部分切除。而对于<2 cm患者,处理方法有以下两种。(1)于距离癌肿近端约15 cm处入路,切断乙状结肠,并经肛门将直肠近端翻转,到达会阴部,并于距离癌肿下缘1~2 cm将其切断,最后还纳残端,完成吻合操作;(2)经会阴入路将肠管切断,并进行手工结肛吻合。上述操作既可保证手术切除范围,又可降低手术风险及难度[10]。马磊等[11]对102例行ISR治疗的T1期与T2期超低位直肠癌患者进行研究,其中完全ISR组33例(切除全部内括约肌),部分ISR组39例(切除部分内括约肌),保齿ISR组30例(保留部分齿状线),结果显示,术后12个月,部分ISR组及保齿ISR组肛门良好率较完全ISR组高,表明ISR治疗T1期与T2期超低位直肠癌患者安全有效,在确保根治性的前提下,应尽可能保留部分内括约肌及齿状线,进而改善肛门功能。马明辉和李井野[12]对120例距肛缘<5 cm的超低位直肠癌患者进行分组,研究组60例采取腹腔镜经肛门ISR直肠癌根治术治疗,对照组60例采取开腹经肛门ISR直肠癌根治术治疗,结果显示,研究组手术时间、出血量、术后首次排气时间及住院时间均较对照组优,淋巴结清扫数较对照组高,排便紧迫感、排便困难较对照组优,排便次数较对照组多,并发症发生率较对照组低,且生存率较对照组高。表明腹腔镜经肛门ISR在距肛缘<5 cm的超低位直肠癌患者治疗中效果确切,患者肛门功能恢复良好,且可降低并发症发生率。

2.3 腹腔镜低位直肠前切除、经肛门外翻吻合术

腹腔镜低位直肠前切除、经肛门外翻吻合术(改良Parks术)遵循直肠全系膜切除原则,于腹腔镜直视下,使直肠游离至肛提肌平面,在距离肿瘤10~15 cm处,将肠管切断,由肛门处将肿瘤肠管拖出,将其外翻,并于肿瘤远端切缘处将肠管切断,最后还纳残端,完成吻合操作。腹腔镜改良Parks术的优势在于:(1)肿瘤肠段可经肛门拉出,无须腹部切口,还可避免腹壁切口肿瘤种植;(2)可在直视下,对肿瘤下缘完成有效定位,保证肿瘤远端肠管切缘为阴性;(3)可有效保留肛门功能。吴超等[13]对86例低位直肠癌患者进行研究,均采取腹腔镜改良Parks术切除肿瘤,结肠肛管吻合,结果显示,术后6个月,60.2%的患者排便满意,术后1年73.5%的患者排便满意,术后1个月排尿功能障碍发生率为9.6%,男性勃起功能障碍发生率较低,女性对性生活满意,表明腹腔镜下改良Parks术治疗低位直肠癌患者根治效果好,安全性高,且患者控便、排尿及性生活满意。孟勇等[14]对80例直肠癌患者进行研究,实验组40例采取腹腔镜下直肠外翻拖出式手术治疗,对照组40例采取腹腔镜辅助下直肠前切除术治疗,结果显示,实验组恢复进食2周后排便次数较对照组多,两组复发率比较,差异无统计学意义(P>0.05),表明腹腔镜下直肠外翻拖出式手术治疗安全可靠,疗效显著,且可提升患者生命质量。张永康等[15]研究指出,腹腔镜下直肠经肛门外翻拖出式手术治疗低位直肠癌患者手术效果满意,简单易行,且安全可靠。

3 总结

腹腔镜低位直肠癌根治术在直肠癌患者的治疗中安全可靠,与传统的开腹手术比较,具有操作简单、干扰轻微、创伤小、恢复快等优势,既可有效根治肿瘤患者,又可为患者保留肛门功能,临床上应根据患者具体情况选择最佳的腹腔镜低位直肠癌根治术手术方式。

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