高血压脑出血患者的外科治疗研究进展

韩永成

天津市津南区咸水沽医院 (天津 300350)

高血压脑出血是非外伤引起的脑实质内出血，其病理基础为高血压引起脑底小动脉血管壁发生玻璃或纤维样变，血管壁强度变弱，长期的高血压使血管壁发生局限性扩张，出现微小动脉瘤，在体力劳动、过度用脑或情绪激动的情况下血压剧烈波动，导致病变的脑血管破裂出血[1]。目前，高血压脑出血患者的临床治疗方式有非手术治疗及手术治疗两种，非手术治疗仅适用于少量出血患者，对于中、大量出血患者仍以手术治疗为主。随着医学水平的进步，各种微创术式不断涌现，不同手术方法的适应证及预后也有所差异[2]。现主要对高血压脑出血患者的外科治疗方式进行综述，包括手术适应证、手术时机及手术方式，旨在为临床治疗提供经验借鉴。

1 手术适应证

目前临床对于高血压脑出血患者的手术治疗适应证尚无统一标准，任何外科手术均可对正常的脑组织造成损伤。因此，是否进行手术治疗主要根据患者的具体病情决定。美国心脏协会脑血管治疗指南提出，对于出血量<10 ml、伴有神经功能损伤进行性加重、脑干受压、脑室梗阻诱发脑积水等患者，应及早进行手术治疗[3]。冯振发[4]根据患者的病情及患者家属要求分为手术治疗组和非手术治疗组，结果显示发病时间≥24 h，出血量≥30 ml及<30 ml的手术治疗患者其美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分低于非手术治疗患者(P<0.05)，而发病时间<24 h且出血量<30 ml的手术治疗患者及非手术治疗患者的NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后随访3个月，发现手术治疗患者的生命质量评分均高于非手术治疗患者(P<0.05)，说明手术治疗高血压脑出血患者的效果优于非手术治疗。连亚飞[5]选取102例高血压脑出血患者，根据其出血部位、出血量等因素进行综合评估，分别采用常规骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、微创颅骨椎孔引流术和单纯脑室外引流术治疗，结果显示，病死率分别为10%、9%、19%、18%，与李毅钊等[6]学者报道的18.9%相似，说明针对高血压脑出血患者应根据出血部位、出血量、病情演变、意识状态等诸多因素综合考虑，但尽早手术的重要性已基本达成临床共识。

2 手术治疗时机

高血压脑出血患者的手术治疗尚没有公认的手术时机。林雄哲等[7]将124例高血压脑出血患者根据手术治疗时机的不同分为超早期组(<6 h)与早期组(6～24 h)。结果发现，两组术后再出血率、术后随访3个月的病死率差异不显著；超早期组格拉斯哥预后评分(GOS)优良率为78.33%，高于早期组的62.50%(P<0.05)；超早期组的生命质量评分为(64.3±20.4)分，高于早期组的(53.7±17.1)分(P<0.05)。说明对于有手术适应证的患者，超早期实施手术可更好地改善预后。张文超等[8]对92例高血压脑出血患者行立体定向微创颅内血肿清除术治疗，根据出血时间分为<6 h组、6～12 h组、>12～24 h组，>24 h组。结果发现，术后1个月，<6 h组的血肿完全清除率高于>24组(P<0.05)，>24组的再出血率低于其他3组(P<0.05)；<6 h组、6～12 h组术后1、3、6个月的GOS、日常生活能力(ADL)评分均高于>12～24 h、>24 h组(P<0.05)，且颈动脉收缩期峰值流速、舒张期末血流速、平均血流速比较<6 h组均高于其他3组(P<0.05)。说明高血压脑出血患者的最佳手术时间窗为发病后6 h内。段吉强等[9]研究显示，早期组术后再出血率低于超早期组与晚期组(P<0.05)，术后1年的GOS和生命质量评分均优于超早期组与晚期组(P<0.05)，而超早期组与晚期组以上治疗均无统计学差异(P>0.05)。以上结果说明，高血压脑出血后发病12 h内实施手术可获得较好的预后。

3 手术方式

3.1 开颅血肿清除术

目前治疗高血压脑出血患者的术式包括骨瓣开颅血肿清除术与小骨窗开颅血肿清除术。骨瓣开颅血肿清除术是最经典的术式，对于血肿较大、伴有中线移位(>1.0 cm)、有脑疝形成的患者有较好的效果，同时有术野清晰、血肿清除率高、减压效果好的特点，但该术式的创伤严重，手术时间长，术后并发症发生风险大，且费用高，此观点得到了杨彦平等[10]学者的认可。

小骨窗开颅血肿清除术是骨瓣开颅血肿清除术的改良术式，术前根据CT定位血肿部位，在距血肿最近的部位做一3 cm×3 cm左右的小骨窗，该术式操作方便、损伤小且血肿清除效果较好。姚文华等[11]研究中，经超声结合头颅CT小骨窗开颅血肿清除术治疗的65例高血压脑出血患者的颅内血肿完全清除率为91.16%，说明小骨窗开颅血肿清除术具有良好的血肿清除效果。但在血肿位置较深、血肿量大及出现脑疝的患者中，应用此类手术的减压不充分，且视野效果差，止血困难，再出血风险大。

3.2 内镜引导下血肿清除术

内镜引导下血肿清除术包括神经内镜血肿清除术和实时超声引导内镜下血肿清除术。神经内镜血肿清除术为影像学定位后，经钻孔或小骨窗穿刺到出血部位进行血肿清除，其特点为操作方便、损伤小，此观点在浦奔放[12]的研究中得到了证实。实时超声引导内镜下血肿清除术是通过在颅骨上钻两孔，分别插入超声探测孔与内镜孔，经超声实时引导行血肿清除术。胡世颉等[13]的研究显示，行B超引导神经内镜微创手术治疗的高血压脑出血患者的血肿清除率、术中失血量、GOS均优于行开颅血肿清除术的患者。以上研究均说明内镜引导下血肿清除术有血肿清除率高、创伤小的优势，但该手术方式的操作视野有限，同时存在止血困难和辅助器械无菌条件困难的缺点。

3.3 定向血肿引流术

定向血肿引流术包括立体定向血肿引流术与神经导航辅助微创手术。立体定向血肿引流术是利用影像学定位，对血肿进行穿刺引流，以步骤简单、操作方便和损伤轻为主要特点，王东明等[14]研究显示，以立体定向血肿引流术治疗的少量高血压脑出血患者的术后1个月NIHSS评分、血清可溶性白细胞介素2受体(sIL-2R)、肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(TRAIL)水平均低于保守治疗的对照组(P<0.05)，说明立体定向血肿引流术对于降低少量高血压脑出血患者的血清sIL-2R、TRAIL表达水平，促进神经功能的恢复有较好的效果。但该方式仅适用于血肿量少、病情轻的患者。

神经导航辅助微创手术是在神经导航引导下进行的靶点定位穿刺引流。陈俊瑜等[15]对48例高血压脑出血患者应用神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流术治疗，结果显示，4 d后血肿全部清除率为87.5%，日常生活能力≥Ⅱ级比例为58.4%，说明该术式具有定位准确、风险低、损伤小、致残率低的特点。但神经导航辅助微创手术的设备昂贵、操作复杂，不利于临床推广。

4 小结

高血压脑出血后颅内血肿占位效应引起的病理性损伤是致死、致残的主要原因。因此，手术治疗的目的是尽快清除血肿，解除颅内占位性病变，降低颅内压，降低病死率和残疾风险。因高血压脑出血的出血部位、出血量和出血时间等因素影响，尚无法确定统一标准手术方案，因此，在临床实际治疗过程中，应根据患者的具体发病时间、出血量、出血部位及伴随症状，并考虑家属意见及医院硬件条件水平，制定个体化的治疗方案，以更好地改善患者的预后。