肌筋膜疼痛触发点的超声研究进展

2019-02-27王冠羽

医疗装备 2019年8期

王冠羽

天津市第一医院 (天津 300070)

肌筋膜疼痛触发点(myofascial trigger points,MTrPs)所处位置在骨骼肌紧绑带内高度敏感的触痛结节处，表现为自发疼痛的是活化MTrPs，即活动性触发点(active trigger points,A-MTrPs )；而依靠外力触压才会引起疼痛的是潜伏MTrPs，即潜在性触发点(latent trigger points，L-MTrPs)。至今仍未明确MTrPs病因，且无统一诊断标准，比起手法触诊和MRI，超声技术更为方便、快速、精准，且大部分患者能够承受其费用。现就肌筋膜疼痛触发点的超声研究进展综述如下。

1 MTrPs临床特点

人体中每一块肌肉都有潜在的触发点，大部分都是因慢性损伤引起的，有些仅以局部的疼痛为主要表现。对于出现疼痛以后变为活动性的触发点，会引出远处的牵涉痛或者其他症状，该类触发点通常处于休眠状态，这是潜在触发点的一个重要特征，其还会减少骨骼肌牵张范围，使关节活动受到限制，引起受累肌无力等。创伤、急性过牵引、过度劳累、受凉、抵抗力下降等都是潜在触发点能够被激活的原因。

2 诊断条件

临床对于MTrPs进行诊断时，首先要明确疼痛来源是否与其他病变和器质性有关，如非肌筋膜疼痛、神经疾病、骨骼肌系统疾病、感染疾病、生物性的及精神性的疼痛。诊断触发点疼痛的标准如下：(1)酸痛点的具体位置是否明确；(2)疼痛识别程度，患者是否能够准确描述；(3)拉紧带，包括酸痛点、牵涉痛及局部抽搐反应等。对于MTrPs来说，依据这些指征如果能够对触发点疼痛进行诊断，则可以增强治疗效果。

3 超声在MTrPs诊断中的应用

超声技术在MTrPs诊断及治疗中的应用日趋增多，并且比起常规诊断，超声诊断技术更为客观、准确度更高。

3.1 灰阶超声

20世纪90年代，尹莉等[1]对12例MTrPs患者进行诊断，均与MTrPs的诊断标准符合，仅1例患者显示直径6 mm的高回声在A-MTrPs区域，其余患者未见异常图像，该超声技术无法对MTrPs周围软组织进行分辨。到了21世纪，有研究再次用灰阶超声技术，发现触诊结节声像图上表现为椭圆形低回声，并且后期开展了大量同样的研究，观察A-MTrPs声像图特点，均显示低回声，并且L-MTrPs与A-MTrPs的平面面积比较无统计学意义；还有研究人员在灰阶超声中应用熵(热力学函数)滤器，但对周围软组织仍无较高的灵敏度[2]。由此，要想正确评估MTrPs，首先要进行标准化，然后找出声像图间差异存在的原因，不断增强图像质量，才能进一步增强MTrPs超声识别可靠性。

3.2 多普勒技术

研究显示，L-MTrPs的高阻血流比例低于A-MTrPs，显示了周围血管床阻力更好的是A-MTrPs，另外A-MTrPs与L-MTrPs血流频谱存在差异,A-MTrPs高阻血流比例(69.0%)比L-MTrPs高阻血流比例(16.7%)大[3]。虽然这种差异存在，但仅采用搏动指数对不同区域进行区分仍存在难度。多普勒成像技术诊断MTrPs的可靠性仍需要大量研究数据的支持。

3.3 超声弹性成像

除了触诊，可对组织硬度进行评估的还有超声弹性成像，后者可以对组织弹性特征进行量化。准静态、瞬时及振动是超声弹性成像技术的3种形式。其中，振动弹性成像((vibration elastography，VE )通过对MTrPs振幅评估，从而获取组织硬度，依靠振动器产生剪切波，当剪切波传到被检区域，峰值振幅 (peak vibration amplitude，PVA)将会出现改变，如果被检区域硬度高，PVA降低，反之，则增加。有研究发现，MTrPs比起周围软组织，PVA降低了25%左右，说明了在MTrPs处组织硬度较高[4]。同时，剪切波弹性成像 (shear-wave elastography，SWE)近年来在MTrPs的研究中应用日趋增多，在彩色编码中可实现信号的实时显示。成熟等[5]采用SWE比较病例组与健康志愿者肌肉弹性图,发现病例组平均硬度[(42.3±12.5)kPa]比对照组[(28.5±6.2)kPa]高。虽然通过弹性成像评估MTrPs组织学特性的应用有一定前景,但是此项技术尚未完全成熟，检查方法、探头位置、患者体位的变化仍会对检查结果产生影响。需要进一步标准化影像处理数据的分析，从而消除影响检查的因素，提高检查与评估的可靠度。

4 超声在MTrPs治疗中的应用

4.1 超声引导下的治疗

触发点基于以下因素定位：观察抽搐反应(Convulsive reaction，LTR)、识别骨骼肌紧绷带(taut band，TB)、牵涉痛、局部疼痛。机械刺激TB时，肌纤维出现的自发性反应(收缩反应)可将LTR引出，从而帮助减轻疼痛，并且能够发现炎性物质开始减少。由此，在进行MTrPs诊断时LTR可作为较为客观的征象。有研究人员发现，深层肌肉LTR无法用肉眼识别，在通过LTR阴性及阳性治疗后，疼痛明显减轻，充分显示了LTR可作为辅助治疗手段，增强定位精准性，进一步提高疗效[6]。文达辉等[7]用同样的治疗方法，先使用灰阶超声对MTrPs的特点进行观察，可以发现疼痛区域显示高回声，然后再通过平面技术对该区域针刺，将LTR引出，在超声引导下注射1%的1 ml利多卡因，患者用药后颈源性头痛立即减轻，症状也开始缓解。刘少颜等[8]采用超声引导颈后部痛点脉冲射频治疗，结果显示，患者疼痛数字评分法 (numerical rating scale，NRS)评分在治疗后7、30、90 d时较治疗前均明显下降，同时治疗显著有效率分别达到76%(38/50)、88%(44/50)、92%(46/50)，患者颈后皮肤轻度肿胀仅1例(2%)，可见超声引导下脉冲射频治疗颈后MTrPs有良好疗效,安全性高。

近年来，临床开始广泛应用超声引导药物注射(trigger point injection，TPI)。李真[9]对50例A-MTrPs在超声引导下行胸大肌TPI及肩胛下肌治疗，治疗后85%患者的症状立即减轻，且这些患者治疗后3个月，对各指标评估均恢复正常，未见不良反应及并发症。该研究人员又对前锯肌MTrPs患者开展研究，应用相同的技术手段治疗，治疗后所有患者疼痛程度均降低了60%，大大提高慢性胸壁痛注射治疗成功率，减少了医源性并发症的发生。

4.2 采用超声技术进行疗效评估

触诊、压痛针及患者主诉是当前MPS疗效的主要评估方法，但是受患者及医师主观影响较大，采用更为客观、准确的评估方法显得尤为重要。2013年，陈晨等[10]应用SWE研究，对于触点处的组织硬度下降了20.5%，这是在干针(dry needling，DN)治疗后呈现出的结果，与手法触诊结果相同。由此可以判断，对于SWE定量评估干针治疗触发点具有较高的灵敏度，对于无法触及的深层肌组织，可以降低硬度。有研究报道了48例患者，采用DN治疗，治疗后，比起硬区域比例，机械异质性指数(mechanical heterogeneity index，MHI)有所下降，治疗后3周及7周，分别下降了75%与70%[11]。即使能够利用弹性成像技术定量评估疗效，但是仍有报道显示，单侧肩峰下疼痛综合征患者，结果冈下肌并没有显示出明显变化。相关研究利用大鼠肌筋膜触发点模型,观察慢性MTrPs电生理和病理组织学特点，得出结论，创伤方式建立的早期触发点多为典型损伤性肌纤维,出现高频正常波形的自发性电位,且肌小节长度正常；慢性触发点多表现为局部供能障碍、肌小节缩短及高频、高幅和异常形态的自发电位。