集束化护理在血液透析患者中的应用效果

任红艳

天津市黄河医院 (天津 300110)

血液透析是目前临床治疗终末期肾病患者的主要手段，能延长患者生命。患者首次血液透析前均需建立血管通路，以确保治疗顺利完成。但留置导管是一种有创性操作，如操作失误或护理不当，则会引发并发症，其中以导管相关性血流感染(catheter-related bloodstream infection,CRBI)较为常见。这不仅加重了患者的病情，还延长了治疗时间，增加患者及家庭负担。因此，加强血液透析患者的临床护理干预尤为重要[1]。现阶段，越来越多的学者将集束化护理应用于血液透析患者，虽能明显改善治疗结局，但是否可降低CRBI发生率仍需进一步验证[2]。本研究旨在探讨集束化护理在血液透析患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1—12月收治的60例实施集束化护理的血液透析患者作为观察组，选取2016年1—12月收治的60例实施常规护理的血液透析患者作为对照组。对照组男34例，女26例；年龄25～53岁，平均(38.37±6.68)岁；原发疾病，慢性肾小球肾炎31例，急性肾衰竭6例，糖尿病肾病23例；置管部位，颈内静脉48例，股静脉12例。观察组男32例，女28例；年龄23～52岁，平均(38.24±6.62)岁；原发疾病，慢性肾小球肾炎35例，急性肾衰竭4例，糖尿病肾病21例；置管部位，颈内静脉50例，股静脉10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：符合血液透析的适应证，且每周血液透析时间均为12 h；均首次留置导管；年龄20～55岁，具有高中以上的文化水平，沟通能力正常；临床资料完整。排除标准：近期发生感染患者；合并心肺疾病的患者；凝血功能障碍患者；有出血倾向的患者；精神异常患者。

1.2 方法

对照组给予常规护理，即血液透析前讲解治疗的目的、流程和注意事项，透析时观察患者生命体征、有无不适，透析后给予用药和饮食指导，教会患者导管护理方法，积极预防并发症，提醒患者按时血液透析。

观察组采用集束化护理干预，具体如下。

1.2.1准备阶段

(1)成立集束化护理小组：由护士长、1名主管护师和4名护士组成集束化护理小组，主管护师担任组长，具备丰富临床经验和带教能力，负责整个护理过程中护理人员的培训和质量监控；护士长为指导人员，护士具备血液透析专科资质。(2)人员培训：组织护士学习集束化护理的相关知识，包括流程、要点、质控标准等，并加强医院感染知识的培训。(3)确定护理措施：护士检索、查阅各种相关文献，获取预防CRBI的护理措施，并结合CRBI的预防控制指南和临床实际情况，最终筛选出5个集束化护理措施。

1.2.2实施阶段

(1)手卫生与无菌操作：触摸插管部位前后、留置导管前后及更换敷料前后严格执行手卫生程序，并由质控护士定期检查和考核，提出反馈意见；留置导管和血液透析过程中应严格遵守无菌操作原则，实施最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套。(2)穿刺部位的选择和消毒：合理选择穿刺部位，条件允许的情况下选择右颈内静脉穿刺，避免股静脉穿刺；置管前应用含有氯己定的乙醇溶液消毒局部皮肤，如患者对氯己定过敏，可选择使用碘酊或聚维酮碘。(3)敷料及导管护理：合理选择更换敷料，使用透明敷贴或无菌纱布覆盖插管部位；穿刺后第2天更换敷料，之后每3天1次，如敷料松动或污染时应及时更换敷料；置入导管前应检查导管的密封性是否良好；置入后应予以消毒，并使用0.9%氯化钠注射液冲洗动静脉管腔，再注入肝素盐水冲洗，盖上无菌肝素帽，用无菌纱布包裹、胶布固定。(4)感染监测：定时监测患者体温，评估穿刺部位有无红肿、硬结、疼痛等症状，如有异常及时处理，必要时监测白细胞计数；对于带导管的患者应定期消毒和换药，并遵医嘱给予抗菌药物治疗。(5)健康宣教。重点说明血液透析的重要性和注意事项，教会患者日常护理的方法，保持导管清洁干燥，并告知患者应适当摄入蛋白质，增强机体免疫力。

1.3 观察指标

参考《医院感染诊断标准(试行)》[3]中关于CRBI诊断标准统计两组CRBI发生情况，并比较两组导管留置时间。

1.4 统计学处理

表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种CRBI发生情况比较

观察组CRBI发生率为1.67%(1/60)，低于对照组的13.33%(8/60)，差异有统计学意义(χ2=4.324，P=0.015)。

2.2 两种导管留置时间比较

观察组导管留置时间(30.58±4.16)d，短于对照组的(48.24±6.47)d，差异有统计学意义(t=17.784，P=0.000)。

3 讨论

血管通路是保障血液透析正常开展的前提条件，对改善患者生命质量和提高生存率具有重要作用。尤其是随着血液透析技术的不断发展和成熟，中心静脉留置导管逐渐成为建立血管通路的重要方式。但有研究认为，留置导管后，随着透析时间的延长，容易发生并发症，如CRBI、导管堵塞等，导致导管功能丧失，影响透析质量[4]。为此，如何降低CRBI发生率是护理研究者的主要课题。余美花等[5]研究指出，实施集束化护理能在一定程度上降低CRBI的发生风险，缩短导管留置时间。

集束化护理由美国健康促进研究所首先提出，可通过采取一系列有循证基础的护理措施，进而提高护理服务质量，预防并发症的发生，改善患者结局。本研究结果显示，与对照组比较，观察组CRBI发生率较低，导管留置时间较短，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明集束化护理干预可降低CRBI发生率，缩短导管留置时间，这与江培兰等[6]研究结果相似。分析其原因在于：(1)考虑患者基本情况、CRBI预防控制指南、措施的安全性和可行性等，制定针对性护理措施，能明显提高护理效果，确保患者安全；(2)手卫生与无菌操作可增强操作人员无菌意识，预防和控制病原菌传播，利于减少感染的发生；(3)合理选择穿刺部位、科学消毒穿刺皮肤、敷料及导管护理、感染监测等措施，能预防CRBI的发生；(4)通过健康宣教、加强人员集束化护理知识和技能培训等措施，不仅可增强患者配合度，还能提高护士护理能力，有助于提升护理质量。

综上所述，血液透析患者应用集束化护理干预，能明显缩短导管留置时间，减少CRBI的发生。