小儿麻醉中喉罩的应用研究进展

2019-02-27赵庆允

医疗装备 2019年4期

赵庆允

天津医科大学总医院滨海医院麻醉科 (天津 300480)

喉罩(laryngeal mask airway，LMA)最早于1983年由英国伦敦皇家医院的医师Archie Brain发明，其属于声门上通气装置，主要介于气管插管与面罩通气之间，工作原理主要是将喉罩经口置入咽喉部，为其充气后，使喉罩在喉部周围形成密闭的环形空间，可使患儿的气道开放，为其提供良好的正压通气，并可保留自主呼吸，在临床上应用广泛[1-2]。近年来，随着医疗水平的不断提升，喉罩的类型更加多样化，由第一代单纯辅助通气设备已发展为第三代胃食管引流型喉罩，最新型的喉罩主要包括Supreme喉罩、Air-Q喉罩及I-gel喉罩等[3]。但喉罩使用中也存在诸多问题，如麻醉苏醒期对于喉罩拔出时机的选择，深麻醉状态下将喉罩拔出，则可能引发通气障碍、舌后坠等并发症；清醒状态下将喉罩拔出，则可能引发口腔黏膜损伤、呛咳等并发症，对手术满意度造成影响[4]。基于此，现就喉罩类型、喉罩拔出时机及相关并发症展开以下综述。

1 喉罩类型

1.1 Supreme喉罩

Supreme喉罩最早于2012年9月在我国使用，具有胃食管引流功能，存在气道密闭性好、胃胀气率低、窒息风险低等优势，且为一次性使用，更加卫生、安全，但与第一代喉罩相比，Supreme喉罩插入时间较长。张涛等[5]研究指出，与传统的ProSeal喉罩相比，Supreme喉罩的气道密闭性更高，两种喉罩均可应用于小儿麻醉，且安全有效。

1.2 Air-Q喉罩

Air-Q喉罩是一种可进行气管插管的喉罩，兼容了所有气管导管，且包含带套囊型，无须特制气管导管，且操作时也无须采用引导手柄，使气管插管型喉罩的应用空间大大增加；同时，Air-Q喉罩还有为婴幼儿特别设计的型号，主要包括Air-Q Self-Pressurizing型，在使用中无须充气，可自动调节喉部周围的囊内压，维持气道密封压稳定。但由于部分患儿年龄较小，受声门小、位置高、舌体大、会厌短等生理解剖结构的影响，可能引发声门遮挡、会厌下垂等异常情况，故临床应用中应联合纤维支气管镜使用，以提升成功率。郅娟等[6]研究指出，Air-Q喉罩联合纤维支气管镜在患儿气道管理中具有喉罩置入/退出简单、气管插管成功率高、并发症少等优势，为患儿气道处理提供了新选择。

1.3 I-gel喉罩

I-gel喉罩是一种无须充气的喉罩，且可用于胃食管引流，喉罩罩体部分是由一种类似于啫喱状的医疗级热塑性弹性体制造而成，由于其罩体柔软，可根据喉部解剖结构的变化，进行小幅度塑形，与喉部契合更紧密，在小儿麻醉使用中，为患儿提供稳定的气道密闭压。与其他喉罩相比，I-gel喉罩气道密封性更好，放置位置更佳，且不会出现漏气，避免手术室环境污染；此外，I-gel喉罩也具有双管结构，方便放置胃引流管，降低胃胀气发生率。胡玲等[7]研究指出，I-gel喉罩与Supreme喉罩均可安全有效地用于小儿手术中，且与Supreme喉罩相比，I-gel喉罩操作更加简单快捷，且舒适感更强。

2 喉罩拔出时机

2.1 清醒状态下拔出喉罩

小儿麻醉中，针对术前插管难、存在气道危险因素的患儿，通常选择在清醒状态下拔出喉罩，对于再次插管困难的患儿可待其自主呼吸恢复平稳，气道可产生保护性反射，再将喉罩拔出。但由于患儿年龄较小，在其清醒状态下拔出喉罩可能引起患儿挣扎、烦躁等不良表现，还可能导致喉罩脱出、伤口裂开、导尿管脱落等异常情况的发生，甚至引发支气管痉挛、喉痉挛等并发症，对患儿的监测及治疗均产生较大影响。胡晓漪等[8]研究指出，与清醒状态喉罩拔管相比，患儿在镇静状态下拔出喉管可降低拔管后呛咳等并发症发生率，安全渡过全身麻醉苏醒期。因此，若要在患儿清醒状态下安全地将喉罩拔出，则需确保患儿处于镇静状态。

2.2 浅麻醉状态下拔出喉管

浅麻醉状态是指患儿意识未完全清醒，但其自主呼吸及呼吸道反射性已经恢复，此时将喉罩拔出，可避免低氧血症的发生，且与清醒状态相比，患儿呕吐、烦躁、误吸、喉罩脱出等并发症发生率更低，但仍可能出现血压升高、心动过速等异常情况，部分患儿还可能发生心肌缺氧、心律失常等，甚至引发颅内出血。徐斌等[9]研究指出，麻醉过浅、分泌物或血液刺激声门等均可能造成小儿术后喉痉挛。

2.3 较深麻醉状态下拔出喉管

简晓敏等[10]对不同深度麻醉下拔管进行分析，结果发现，与清醒状态及较浅麻醉相比，较深麻醉浓度下拔管可减轻患者应激反应，提升其舒适度，改善患者术后苏醒质量。但由于患儿处于较深麻醉状态时，其呼吸道的保护作用还未恢复，易造成患儿通气障碍、呼吸停止等严重后果；且呼吸道反射性功能丧失还将引发舌后坠、呼吸抑制等情况，甚至造成误吸、呼吸道梗阻等严重后果，还可能导致无法顺利咳出咽喉部分泌物及痰液，刺激咽喉。陈永浩和柳娟[11]研究指出，与清醒状态相比，深麻醉下拔管可预防浅麻醉下拔管引起的呛咳、躁动、喉痉挛、低氧饱和度等，还可防止应激反应，提升患儿麻醉舒适度，安全可行。

3 并发症及处理

3.1 口咽腔损伤

由于患儿年龄较小，拔出喉罩过程中，通常表现出不配合，紧闭牙关，使喉罩无法顺利被拔出，甚至损伤口咽腔；同时，喉罩通气时间过长(>12 h)，也可能损伤患儿咽喉部黏膜。对于不配合的患儿可在镇静状态下拔出，避免因暴力损伤口咽腔；喉罩使用时间过长的患儿可通过放气的方式减少对口腔黏膜的压迫，避免口腔黏膜损伤。唐帅和尚游[12]研究指出，与传统的标准正中置入法相比，入口后部分充气侧方置入双管喉罩操作更为方便，且一次置入成功率高，所需时间更短，可降低术后咽痛、口腔黏膜损伤等并发症发生率。

3.2 喉痉挛

喉痉挛是小儿全身麻醉术后喉罩拔出时最为常见的并发症，是由喉肌产生的非自主性痉挛，其发生主要与喉上神经受到外界刺激有关，患儿常伴有呼吸困难、喉鸣音、口唇发绀等，甚至引发窒息及死亡等严重后果。对于轻度的喉痉挛仅需将局部压迫去除后即可缓解；中度喉痉挛还需给予患儿面罩加压给氧，并加以心理安抚；而重度喉痉挛患儿可采取环甲膜穿刺干预，还可给予肌松药、麻醉药等静脉注射，行气管内插管。邹琪[13]研究指出，对于年龄≤6岁的患儿，采用反转法置入喉罩可提升置管成功率，降低喉痉挛等并发症发生率。汪丽娜等[14]研究指出，复方利多卡因乳膏可抑制喉罩患儿术后心血管不良事件的发生，降低拔管时喉痉挛发生率。

3.3 舌后坠

舌后坠属于呼吸道梗阻现象，患儿常伴有呼吸费力、口唇发绀、血氧饱和度下降等表现，若处理不及时，还将造成窒息及死亡。发生舌后坠时通常将下颔托起，采用面罩给氧，并密切关注患儿生命体征。李芳等[15]研究指出，七氟烷复合舒芬太尼喉罩全身麻醉用于婴儿手术中，可促进患儿术后苏醒及自主呼吸恢复，减少舌后坠、支气管痉挛等并发症的发生。