血管性认知障碍的临床研究进展

陈晓娜

天津医科大学总医院康复科 (天津 300052)

血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是指与脑血管疾病有关的认知障碍，主要包括轻度认知障碍到重度认知障碍之间不同程度的认知损伤综合征，临床上常将其分为非痴呆型血管性认知障碍(VCIND)及血管性痴呆(VD)两种类型[1]。VCI的发病机制较为复杂，且发病率较高，发病率呈现逐年上升趋势，治疗所需费用也相对较高，但其是目前唯一一个可干预的认知障碍性疾病[2]。为进一步了解VCI相关情况，现就VCI的临床研究进展进行如下综述。

1 VCI的发病机制

目前，临床对于VCI的具体发病机制尚不明确，常认为其发病与颅内血管病变密切相关，具体体现在以下方面。

1.1 脑蛋白质损伤、脑出血及脑梗死

脑蛋白质损伤、脑出血及脑梗死是导致患者脑卒中损伤及神经元缺失的重要因素，无法界定VCI患者的小梗死数量，且大脑梗死体积在VCI的引发中也不明确，但梗死部位、数量及大小可有效预测VCI。邹正寿和王东玉[3]研究指出，VCIND的发病与脑梗死部位及是否存在多灶梗死有关。

1.2 血脑屏障与神经血管单元受损

血脑屏障与神经血管单元受损是引发VCI的重要机制，VCI患者通常伴有血管弯曲减少、血管基底膜症候、小动脉及深穿动脉改变等微血管结构变化。血脑屏障受损后将引起严重的脑损伤。单丽和孟强[4]研究指出，基质金属蛋白酶-

9(MMP-9)在血脑屏障破坏中发挥重要作用，而血脑屏障破坏后将对神经血管单元的修复产生直接影响；刘冉等[5]研究指出，脑梗死伴有认知障碍患者血清MMP-9水平降低，MMP-9可能是预测梗死后认知障碍的生化标志物。

1.3 炎症反应和氧化应激

炎症反应和氧化应激在VCI的发生中也起到重要作用，炎症反应及氧化应激可对突胶质细胞及前驱细胞的增殖与分化产生影响，可使多种化学物质及生长因子释放，进而增加血管通透性，促进蛋白渗出，使血脑屏障发生改变，降低神经脉冲的传导作用，最终损伤脑组织。因此，有效的控制炎症反应及氧化应激在VCI患者的治疗中具有重要意义。王洲羿等[6]研究指出，氧化应激反应加剧是导致VCI的重要因素。彭慕立等[7]研究指出，脑梗死患者认知功能障碍与炎性因子水平升高密切相关。

2 VCI的评定方法

2.1 简易智能精神状态检查量表(MMSE)

MMSE可对注意力、记忆力、计算力、回忆能力、语言能力等方面进行评估，且具有操作简单、实用性高等优势，在临床上被广泛应用。朱风俊等[8]研究指出，MMSE在筛查VCIND患者时的敏感度低于蒙特利尔认知量表(MoCA)。冯荣芳等[9]研究指出，MMSE在不同类型轻度认知障碍患者中的敏感性均较MoCA低。

2.2 MoCA

MoCA属于可快速筛查的评定工具，可对注意力、记忆力、计算力、回忆能力、语言能力、定向力等方面进行评估。徐薇等[10]研究指出，与MMES相比，MoCA更能体现VCI患者的临床心理学特点。王兆平等[11]研究指出，MoCA在早期发现VCIND方面更优于MMSE，且可能在预后预测中具有一定作用。

2.3 洛文斯顿作业疗法认知评定量表(LOTCA)

LOTCA在临床上常用于脑出血、脑卒中、颅脑损伤等疾病的患者，具有方法简单、用时少、特异度高等优势。陈伟等[12]研究指出，与MMSE相比，LOTCA可更早期及全面评定VCI，适用于VCIND的评定；张瑜等[13]研究指出，LOTCA判定脑外伤后认知障碍的效能低于MMSE。

3 VCI治疗

3.1 药物治疗

3.1.1胆碱酯酶抑制药

胆碱酯酶抑制药是目前常用的治疗VCI患者的药物，主要包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等药物，可减少乙酰胆碱的降解，改善类胆碱缺失，达到治疗的效果。陈涛等[14]对72例老年认知功能障碍患者进行分析，对照组36例患者采用富马喹硫平治疗，在此基础上，观察组36例患者加用盐酸多奈哌齐治疗，结果发现，治疗后观察组MMSE评分、日常生活能力量表(ADL)均明显改善，表明盐酸多奈哌齐治疗老年认知功能障碍患者疗效确切；张建强等[15]选择74例阿尔茨海默病患者，对照组37例患者采用盐酸多奈哌齐治疗，在此基础上，观察组36例患者加用酒石酸卡巴拉汀治疗，结果发现，治疗后观察组MMSE、ADL、MoCA评分均改善，表明酒石酸卡巴拉汀联合盐酸多奈哌齐可改善阿尔茨海默病患者的认知功能障碍情况，提升其日常生活能力。

3.1.2N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA受体)拮抗药

由于脑缺血的发生，导致机体释放谷氨酸，并使突触后NMDA受体被激活，NMDA受体拮抗药可与NMDA受体非竞争性结合，进而发挥保护患者神经功能、改善认知功能等作用。美金刚是临床上常用的NMDA受体拮抗药，在VCI患者的治疗中被广泛应用。李莹等[16]对36只12月龄的雄性大鼠进行研究，将其中造模成功的31只大鼠分为缺血组(7只)和干预组(美金刚分别为3.75、7.5、15、30 mg/kg，每组6只)，结果发现，美金刚干预组大鼠的空间学习能力及记忆能力均明显改善，其凋亡细胞的数量也少于缺血组，表明美金刚可促进海马神经细胞增殖，抑制细胞凋亡，进而改善患者的认知障碍，且不同的美金刚剂量作用效果不同。

3.2 非药物治疗

3.2.1作业疗法

作业疗法是康复治疗中的核心部分，其在提升患者日常生活能力、改善患者生命质量、提升工作效率等方面具有重要意义。徐从英等[17]对98例伴有认知功能障碍的脑梗死患者进行研究，对照组49例患者采取常规康复训练，在此基础上，观察组49例患者采取作业疗法，结果发现治疗8周后，观察组LOTCA、BI指数及ADL评分均改善，表明在常规康复训练的基础上辅以作业疗法，可改善脑梗死后认知功能障碍患者的认知功能，提升其日常生活能力。

3.2.2经颅磁刺激

经颅磁刺激属于一项在大脑外部刺激神经细胞的生理技术，具有无创、安全等优势，其可分为低频频率和高频频率两种，其中低频频率通常指<1 Hz，主要通过对突触活动的长时间抑制，而抑制皮层；高频频率通常指>1 Hz，可使皮层长时间易化及兴奋。廖亮华等[18]对90例脑梗死后认知障碍患者进行分析，分为低频组(0.5 Hz)、高频组(3 Hz)及对照组，各30例，结果发现，低频组与高频组的MoCA 、BI指数、ADL评分均优于对照组，且低频组与高频组各指标对比无统计学差异，表明0.5、3 Hz经颅磁刺激频率均可改善脑梗死后认知障碍患者的认知功能，提升其日常生活能力。

VCI的发病机制较为复杂，且尚不明确，评定方法也尚未统一，临床应努力做到早诊断、早预防、早治疗，针对患者不同的发病机制寻求最佳的治疗方法，尽可能降低VCI的发病率，延缓其病情发展，提升患者的生命质量，减轻患者、家庭及社会的负担。