磨牙拔除及磨牙断根取出方法的研究进展

张晋玮

天津市第三中心医院分院口腔科 （天津 300250）

牙齿拔除术是口腔牙槽外科最经典、最基础的手术[1]，是治疗某些牙病患者的最终手段，同时也是治疗牙源性颌骨疾病或某些全身疾病患者的外科措施。正常情况下，牙根、牙周纤维及牙槽骨牢固地结合一起。牙齿拔除是通过外科手术操作将牙根与牙槽骨完全分离，然后逐渐扩大牙槽窝拔除患牙。随着口腔医学的发展，牙槽外科器械的不断改进与更新，牙齿拔除术的方法也有了更多选择。现对磨牙拔除及磨牙断根取出方法做一综述。

1 牙齿在牙槽骨中稳固的机制

牙周膜由致密的结缔组织构成，环绕牙根，位于牙根与牙槽骨之间，其厚度为0.15～0.38 mm[2]。牙周膜由细胞、基质和纤维组成，牙周膜的主要纤维一端埋入牙骨质内，一端埋入牙槽骨，将牙齿固定在牙槽窝内，且能抵抗和调节牙齿所承受的咀嚼压力。牙周膜一旦受到损伤，无论牙体如何完整，牙齿也会因为失去附着而松动，进而脱落[3]。

2 牙齿拔除术的适应证和禁忌证

牙齿拔除术的适应证：牙体组织龋坏严重；不能用根管治疗及根尖切除等方法治愈的严重根尖周疾病；晚期牙周炎，牙周附着大部分丧失；牙根折断不能治疗；错位牙和移位牙影响美观，造成邻牙龋坏或邻近组织病变且不能用正畸方法保留；多生牙、埋伏牙、乳牙滞留以及能引起颌骨骨髓炎的病灶牙；正畸治疗需要拔除的减数牙。牙齿拔除术的禁忌证：严重的心脑血管疾病和心瓣膜病；血压＞180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；空腹血糖＞8.88 mmol/L[4]；口腔颌面急性感染期；急性肝炎；造血系统疾病；甲状腺功能亢进；急性肾病；妊娠期和月经期；恶性肿瘤；长期使用抗凝药物治疗。

3 磨牙拔除方法

3.1 常规磨牙拔除方法

常规拔除患牙的方法为采用凿子、牙钳、牙挺、锤子等器械进行牙齿拔除[5]。牙挺的工作原理是利用杠杆原理、楔的原理、轮轴原理将患牙挺松后拔除[6]。一般拔除牙齿的基本步骤是在麻醉起效后分离牙龈，再安放牙钳，待牙钳夹紧患牙后摇动或旋转患牙使牙脱离牙槽窝。但对于非常牢固的牙齿或死髓牙，必须先用牙挺挺松患牙至一定程度，再改用牙钳使牙齿脱位。因牙根及解剖位置等因素影响，磨牙拔除比前磨牙及前牙拔除难度大。单纯用传统增隙和锤、凿、劈等去骨法已经不符合现代口腔微创理念（尽量减少拔牙窝骨量的损失），且拔牙时用锤子敲击产生的震动会增加患者对于拔牙的恐惧感[7]。

3.2 微创磨牙拔除方法

3.2.1 微创拔牙刀与磨牙拔除

微创拔牙刀是微创拔牙器械中最常用的一种[8]。其作用原理是利用薄而锋利的刀刃插入牙周间隙内，切断牙周膜，使牙齿松动后拔除。微创拔牙刀的刀刃非常薄，不可像常规挺子那样应用杠杆原理，以免造成刀刃折断。微创拔牙刀工作端的形态使其能够紧贴需要拔除的患牙牙根，其手柄为防滑设计，可在一定程度上避免因为器械打滑而损伤其他组织。锋利的刀刃能轻松插入牙周间隙内并切断牙周膜，可避免使用锤敲击增隙法切断牙周膜，减少患者的痛苦和恐惧[9]。与传统锤敲击增隙法相比，微创拔牙刀能减少对牙槽骨组织的损伤，最大限度保持骨组织的完整性，由于不需要锤子敲击，可最大限度减小因不当操作使上颌磨牙牙根误入上颌窦内的可能性，从而减少术中及术后的并发症[10]。

3.2.2 45°仰角手机和加长裂钻与磨牙拔除

高速涡轮钻在口腔牙槽外科应用已经有30余年，一般微创拔牙采用45°仰角冲击式气动手机配合加长裂钻[11]。45°仰角手机与普通高速涡轮机的设计有差异，机头与手柄的夹角为 45°，利于切割后牙；喷出的水为柱状，牙钻的尖部被冷却水直接喷射，而不是呈气雾状直接喷向牙体周围组织。其作用原理是45°仰角手机气压较小，喷出气流分别向两侧分散，安全性较高，与普通高速涡轮手机相比，不易形成皮下气肿，也不会将碎屑带入牙体周围组织深部[12]。45°仰角冲击式气动手机主要用于需要分牙的死髓磨牙及阻生的第三磨牙等。以死髓的上颌第一磨牙为例，其牙根在不发生变异的情况下分为近颊根、远颊根、腭根，其中腭根最为粗大。三个根尖连线为三角形，依据三角形原理，其特点是稳定性最强，所以在没有牙周炎症的牙槽骨吸收前提下，想要整体拔除三个根是比较困难的；此时，可采用45°仰角冲击式气动手机进行分牙，在牙齿的颌面依据牙根解剖特征呈Y字形分牙，磨到根分叉处为宜，将近颊根、远颊根、腭根分开；分根时建议使用加长硬质合金车针，形状为交叉锉纹锥形，不易折断，切割能力强，分根结束后再用牙挺分别拔除。45°仰角冲击式气动手机配合加长裂钻的最大优点是可精准地切割牙体和牙体周围骨组织[13]。

3.2.3 超声骨刀

超声骨刀是利用高强度聚焦超声技术，通过换能器，将电能转化为机械能，经高频超声震荡，使所接触的组织细胞内水汽化，蛋白氢键断裂，从而彻底破坏手术中需要切割的骨组织[14]。在使用时，超声刀刀头的温度＜38 ℃，周围传播距离＜200 μm。由于该高强度聚焦超声波只对特定硬度的骨组织具有破坏作用，不仅不会破坏血管和神经组织，还能对手术伤口处起到止血作用，可进一步缩小微创手术伤口，极大地提高手术的精确性、可靠性和安全性[15]。超声骨刀于1988年由意大利医师首先应用于口腔颌面外科手术，其可应用于口腔颌骨肿瘤的截骨术、切骨术、下牙槽神经减压术、牵张成骨术、牙槽嵴扩张、上颌窦外提升手术和下颌阻生齿拔除术等。应用超声骨刀拔除不能保留的死髓磨牙和劈裂的磨牙的微创操作原理在于扁平而薄的金属工作尖能插入根周间隙内，牙槽窝的内侧骨板和部分骨质被双向切削，沿着牙长轴方向做上下运动模式显著减少了去骨量。因此，应用超声骨刀切削去骨能够减少拔牙窝颊侧骨板的损失，可较好地保留牙槽嵴顶部的骨质。而传统的敲击增隙方法会机械地扩大牙槽窝，导致牙槽嵴顶的骨板轻微骨折，进而影响血运，导致牙槽骨的吸收[16]。超声骨刀的最大优势即微创，虽然其去骨和分牙效率较低，但创伤最小，术中视野清晰，可精确去骨，可操作性高，并可减少骨组织的损伤，尤其适用于拔除下颌阻生第三磨牙，且术后肿胀和张口受限等并发症较少[17]。虽然超声骨刀在磨牙拔除方面有许多优点，但其仍存在一些不确定因素，如患者的个体差异、操作方法和技巧等存在一定的争议，还需要大量临床样本、更长时间深入细致的研究与观察[18]。

4 磨牙断根的取出方法

在牙齿拔除术中，经常会遇到术中牙根折断的情况。断根是牙齿拔除术最常见的并发症之一[19]。牙体龋坏程度过大、长时间的死髓牙、根端弯曲或牙钳安放不当、使用暴力等均可造成牙齿拔除术中断根。有研究报道，磨牙拔除占牙齿拔除术的比例较高，且第三磨牙牙根形态弯曲比例较大，易造成拔牙时弯曲牙根折断[20]。取出断根的方法有很多种，如常规根尖挺取出法、高速涡轮机磨骨取出法、超声骨刀取出法等。但某些后牙的断根，位置较深且视野不清楚，常规根尖挺无法准确放置于断根区域。下面介绍两种磨牙断根取出方法。

4.1 H形取出断根法

H形根管锉的截断面呈逗点状，刃部锐利，切割能力强，切刃和长轴的角度为锐角，放置根管内时刃口与根管壁接近垂直，但抵抗力差，不能旋转，只能行提拉动作。H形锉有倒置呈锐角的刃部，插入根管内时倒置的刃部像鱼钩一样紧紧地抓住根管壁，并与其紧密贴合[21]。用H形锉取断根的前提条件：断根与牙槽骨无粘连，断根与牙槽骨之间无牙周膜连接，断根在牙槽窝里松动，周围缺少良好的支点，少量出血导致视野不清晰，常规器械无法取出。符合以上条件时可用合适型号的H形锉插入根管内，顺利地提拉出来。如果视野不清晰，还需配合强吸管及MINI头，吸取牙槽窝内的血液和唾液，以便H形锉能精准地插入断根的根管口[22]。涡轮机需要磨除断根周围的牙槽骨，暴露大部分断根才能顺利取出断根。而H形锉取断根的最大优点是微创，可快速精准地取出断根，减少额外创伤，减轻患者痛苦。意大利艾迪森生产出的一款专门取断根锉，也是基于H形锉的原型做出改良，改进H形锉的不利因素，如锉的材质更有韧性不易折断、锉的刃部与根管壁结合更紧密、加大锉的手柄部分以增大摩擦力更利于手指的发力等。但由于该锉的锥度较大不适用于根管特别细的断根。

4.2 口腔探针取出断根法

口腔探针是口腔科用于牙齿检查的常用器械之一，金属头部分质地坚韧，不易折断，而且金属部分有可塑性，可以弯制。一次性探针分为两头，中间是防滑塑料手柄，一侧是半圆形，一侧为三弯形。口腔探针拔除适用于位置较深且没有骨粘连的断根，拔除此类断根必须配备一个能插入拔牙窝的MINI强吸头，以保证拔牙窝内视野清晰，此类断根的断面不是水平面而是斜面[23]。斜面的断根断面高的一侧可在近中、远中、颊面、舌侧面，口腔探针一定要从断根断面高的一侧使用楔力插入，然后进行挑拨，如果从断根断面低的一侧插入挑拨，断根断面高的一侧由于力矩关系产生的阻力和摩擦力大，断根不会松动。口腔探针从断根断面高的一侧把断根挑拨松动后，MINI强吸头可顺利吸住断根，让断根顺利从拔牙窝内取出。

综上所述，传统拔牙凿钳锤法存在着创伤大、患者恐惧等弊端，所以微创拔牙技术是今后发展的趋势。以微创拔牙刀、高速涡轮钻、超声骨刀等为代表的微创拔牙方法，具有创伤小、术后并发症少等优势。在严格把控牙齿拔除术适应证和禁忌证的基础上，值得广泛推广应用。另外，牙齿拔除术前应完善影像学检查，必要时行锥形束CT（CBCT）检查，以便充分分析和预判拔牙时的阻力和牙根与神经的关系，减少并发症[24]。如有拔牙术中断根，可根据断根的具体情况，尝试采用H形锉、口腔探针、超声骨刀等方法取出。通过拔牙技术的不断革新，今后磨牙拔除以及断根取出术一定能在微创的前提做到拔除时间短且风险性低。