利多卡因持续静脉输注对腹腔镜结直肠手术患者术后疼痛的影响

赵楠溪，曹学照，王俊

（中国医科大学附属第一医院麻醉科，沈阳 110001）

术后疼痛是人体受到手术伤害后的一种刺激性反应，疼痛程度会直接影响术后恢复。针对术后疼痛，目前以多模式镇痛为主，即联合应用作用机制不同的多种镇痛药物或镇痛方法，以获得最佳镇痛效果，减少药物不良反应。联合应用阿片类药物、非甾体类抗炎药及区域阻滞药，可在减弱中枢神经系统接收疼痛信号的同时，抑制外周疼痛信号的发生［1］。但是，非甾体类抗炎药及阿片类药物都有其不可忽视的不良反应［2］，不仅增加了患者的痛苦，也使术后并发症发生率升高［3］。因此，寻找一种安全有效的辅助镇痛药，在增加镇痛效果的同时减少阿片类药物用量十分必要。

利多卡因是一种常用的酰胺类局麻药，具有镇痛、抗炎、和抗痛觉过敏的作用，可用于手术的预防性镇痛［4］。开腹手术围手术期持续输注利多卡因可以减少术后疼痛及阿片类药物用量，缩短住院时间［5-8］。而关于利多卡因对腹腔镜术后疼痛，尤其是对于慢性疼痛的影响，国内外报道较少，缺乏相应的临床证据。因此，本研究拟探讨术中持续静脉输注利多卡因对腹腔镜结直肠手术患者术后疼痛、阿片类药物用量和胃肠道功能恢复的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本研究采用随机对照盲法选取2018年2月至4月于中国医科大学附属第一医院全身麻醉下择期行腹腔镜结直肠手术患者40例。其中，男23例，女17例，年龄18～65岁，体质量指数18～28 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：入室心率＜50次/min，或患有严重心脏传导阻滞；肝肾功能异常；心功能Ⅲ～Ⅳ级；未控制的高血压；精神或神经系统异常；利多卡因及麻醉药物过敏史；酒精及药物滥用史。采用随机数表法，将40例患者随机分为A组 （利多卡因组） 和B组 （对照组） ，每组20例。举例向患者说明视觉模拟疼痛评分 （visual analogue scales，VAS） 的测评方法，并进行训练。本研究经医院伦理委员会批准，并获得患者及家属的知情同意。

1.2 麻醉方法

患者无术前用药，入室后常规监测心电图、无创动脉血压及脉搏血氧饱和度，左上肢开通静脉通路。所有患者均采用静脉诱导麻醉。入室后给予纯氧面罩吸入5 min （流量5 L/min） ，随后进行麻醉诱导：静脉依次给予咪达唑仑0.025 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μ g/kg、依托咪酯0.2 mg/kg。待患者入睡，肌松药完全起效后，可视喉镜引导下插入加强钢丝导管 （男性7.5号，女性7.0号） 进行辅助通气，深度 （22±2） cm，呼吸机调节为容量控制通气模式，设置潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，吸入氧浓度为60%。术中采用静吸复合麻醉进行麻醉维持，即七氟醚吸入麻醉复合丙泊酚持续静脉泵入。动态调整各麻醉药剂量，以维持血压和心率在基础值的30%范围内。持续监测脑电双频指数 （bispectral index，BIS） ，使其维持在40～60之间。

A组于开皮前给予利多卡因2 mg/kg缓慢推注，继而给予利多卡因1.5 mg·kg-1·h-1持续静脉泵入至手术结束。B组于相同时刻给予相同体积的生理盐水。2组患者于手术结束前30 min均给予0.05 mg/kg羟考酮静脉推注，手术结束时给予氟比洛芬酯50 mg静脉推注。术毕送至麻醉后监测治疗室，待完全清醒后拔管送回病房。至病房后给予镇痛药氟比洛芬酯 （50 mg，2次/d） 静脉滴注，共持续3 d。若VAS评分＞4分 （中度疼痛） ，则肌注盐酸哌替啶 （75 mg/次） 。

1.3 观察指标

术前完整记录患者姓名、性别、年龄、身高、体质量、ASA分级、术前诊断、拟行术式等基本信息；入室平稳后记录血压、心率、脉搏血氧饱和度；手术结束时统计手术时长、术中利多卡因总用量及术中阿片类药物用量；返回病房后，记录首次排气、排便时间，并实时记录住院期间阿片类镇痛药的使用情况。在术后3 h、12 h、72 h、5 d、7 d和30 d共6个固定时间点，由同一名对分组情况不知情的麻醉医生测量患者血压、心率、血氧，并进行VAS评分，询问是否有恶心呕吐等不良反应以及耳鸣、头晕、皮肤瘙痒等局麻药中毒症状和利多卡因毒性反应。

VAS评分标准：0分，无痛；1～3分，轻度疼痛 （睡眠不受影响）；4～6分，中度疼痛 （睡眠受影响）；7～10分，重度疼痛 （严重影响睡眠） 。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

2组患者年龄、体质量、性别、ASA分级和手术时间比较，差异无统计学意义 （P ＞ 0.05） ，具有可比性。见表1。

2.2 术后短期疼痛比较

术后1周内不同时段2组患者VAS评分的比较：术后3 h、12 h、5 d静息时、7 d静息时，利多卡因组疼痛评分显著低于对照组，差异有统计学意义 （P ＜0.01）；术后72 h及术后5 d行走时，2组间疼痛差异减小 （P ＜ 0.05）；术后7 d行走时，2组间差异无统计学意义 （P ＞ 0.05） 。见表2。

表1 2组患者一般资料的比较 （n = 40）Tab.1 Comparison of baseline clinical characteristics between two groups （n = 40）

2.3 术后30 d疼痛比较

表2 术后1周内不同时段2组患者VAS评分比较 （s，n = 40）Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups at different time points during the first week after surgery s，n = 40）

表2 术后1周内不同时段2组患者VAS评分比较 （s，n = 40）Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups at different time points during the first week after surgery s，n = 40）

3 h （at rest）2.55±0.513.05±0.600.007 12 h （at rest）2.85±0.883.95±0.760.000 72 h （at rest）2.10±0.792.56±0.510.039 5 d （at rest）1.05±0.751.70±0.570.004 5 d （on walking）2.35±0.592.70±0.470.044 7 d （at rest）0.35±0.580.90±0.710.012 7 d （on walking）1.85±0.672.25±0.710.076

A组平均疼痛时间 （5.31 d） 与B组 （6.89 d） 比较，差异无统计学意义 （P ＞ 0.05） 。2组患者术后30 d时VAS评分比较，差异无统计学意义 （P ＞ 0.05） 。

2.4 阿片类镇痛药物用量比较

A组患者术中阿片类药物舒芬太尼用量［ （31.50±2.86） μ g］与B组［ （32.25±3.79） μ g］比较，差异无统计学意义 （P = 0.484）；A组患者术后至出院期间所追加的阿片类药物哌替啶用量［ （42.50±57.98） mg］少于B组［ （95.00±87.20） mg］，差异有统计学意义 （P = 0.031） 。

2.5 胃肠道恢复时间比较

A组术后首次排气、排便时间［ （15.70±1.53） h，（27.50±5.72） h］与B组［ （25.35±3.40） h， （32.10±6.46） h］相比明显缩短，差异有统计学意义 （均P ＜0.001） 。

2.6 术后不良反应比较

A组患者中出现术后恶心呕吐者 （3例） 少于B组 （9例） ，差异有统计学意义 （P ＜ 0.05） 。2组患者均未发生利多卡因相关毒性症状。

3 讨论

本研究以腹腔镜结直肠手术患者为研究对象，对比术中持续输注利多卡因与输注生理盐水患者的术后疼痛情况，旨在寻找腹腔镜结直肠手术后更加安全有效的辅助镇痛方法。除静息性疼痛外，活动性疼痛治疗的有效性亦是衡量术后疼痛管理质量的重要指标［9］，因此本研究增加了患者下床活动后的行走时疼痛评分。

研究［5］显示，在开腹手术中持续输注利多卡因可减轻术后疼痛，尤其对于4 h内的短期疼痛效果显著，至术后48 h时疼痛缓解程度减小。本研究发现，2组患者术后5 d内的VAS评分均有显著统计学差异；术后7 d，2组间静息VAS差异缩小，行走VAS评分无统计学差异，说明利多卡因对于腹腔镜手术术后疼痛减缓及持续时间要优于开腹手术。随访至术后30 d，组间 VAS评分未见统计学差异，这可能是由于利多卡因作用于第七天始开始减弱并逐渐消失，或与手术时间短、体内输注利多卡因的剂量不足有关。

腹腔镜结直肠手术目前多采用以大剂量阿片类药物为主的镇痛模式。应用阿片类药物进行镇痛治疗的20%的患者经历过恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等药物不良反应［10］。研究［11-13］认为，利多卡因能够抑制由受损神经和近端神经根发出的冲动，同时加强对下行疼痛途径的抑制作用，增强镇痛效果。还能够通过阻断受损组织的神经传递，抑制粒细胞迁移及溶酶体酶释放，减少促炎性细胞因子和抗炎性细胞因子的释放。还可通过抑制脊髓神经元的敏化，降低血浆补体水平和促炎性细胞因子及受体拮抗剂水平，发挥抗痛觉过敏作用［14-15］。本研究证实利多卡因可在减少阿片类药物用量的同时，达到相同的镇痛效果，从而减少患者术后恶心呕吐的发生。

除镇痛效果外，术中持续输注利多卡因可降低交感神经张力或直接作用于胃肠道平滑肌，有利于胃肠道早期恢复，缩短首次排气、排便时间。

有研究［15］证实，给予患者利多卡因负荷剂量并持续输注24～48 h，仅能使有效血浆浓度达到2～5 μ g/mL，不会超过毒性浓度 （5 μ g/mL）。本研究的40例患者在接受了利多卡因持续输注后均未出现头晕、耳鸣等局麻药中毒症状，也没有出现严重的心动过缓、恶性心律失常以及心脏停搏等利多卡因中毒表现，术中持续输注利多卡因的安全性是有保障的。

此项研究纳入病例数较少，对于疼痛的判定完全根据患者主观疼痛感受进行评价，缺乏客观测量数据进行对比分析，同时也缺乏对患者远期预后的追踪随访。此外，利多卡因对于疼痛的影响是否与输注时间相关，以及最佳持续输注剂量尚待进一步研究。总之，本研究结果表明，术中持续输注利多卡因有利于减轻腹腔镜结直肠手术术后疼痛，减少阿片类药物用量，有利于胃肠道功能的恢复，降低术后恶心呕吐发生率。