自体牙骨粉移植改善正畸治疗中牙槽骨骨量不足的临床效果

刘帅，赵瑞，汪俊妍，唐汝萍，颜光启，杨鸣良，赵震锦

（中国医科大学附属口腔医院 1. 正畸二科；2. 口腔颌面外科，沈阳 110002）

正畸治疗中经常会遇到患者牙周情况不佳、牙槽骨骨量不足、厚度不够的情况。前牙美学区域是面部容貌外观的重要组成部分，该区域的牙槽骨厚度直接影响到其附着的牙龈形态与美观，足够的牙槽骨厚度是维护牙龈健康的重要条件［1］。研究显示［2］，牙列重度拥挤或骨性错牙合畸形牙性过度代偿的牙齿，经常伴随牙龈退缩及牙槽骨菲薄，甚至骨开窗、骨开裂。直接施加正畸力容易使这种情况加重。由于牙槽骨骨量不足限制了牙齿移动类型，制约了牙齿移动的方向和距离。矫治结束后效果欠佳，后期稳定性难以维持。

为了使牙齿在牙槽骨中安全移动，在正畸治疗前可以采用预防性手术增加唇侧牙槽骨厚度。目前临床上使用的骨移植材料主要为4类：自体骨移植材料、同种异体骨移植材料、异种骨移植材料和人工合成材料，这些材料都不同程度存在取材受限、成骨不良、价格高昂、生物降解能力差等问题［3］。近年来，日、韩等国研发出一种新型骨移植材料——自体牙骨粉。其优势包括：（1） 取材广泛 （均为患者自体牙） ，如阻生的第三磨牙，多生牙，因严重的龋齿、牙周病无法治疗的牙齿； （2） 不存在免疫排斥反应的风险； （3） 储存方便，制备简单； （4） 节省时间、费用低等。有研究［4-6］使用动物实验证实自体牙骨粉具有良好的骨诱导、成骨能力，是一种安全可靠的骨移植材料。

因此，对正畸治疗中存在牙槽骨骨量不足、治疗方案需要拔除牙齿的患者可采用自体牙骨粉移植的方法改善牙槽骨厚度不足。本研究通过锥形束CT （cone beam CT，CBCT） 测量术前、术后3个月、术后6个月同一植入位点不同高度处牙槽骨厚度的变化情况，评估自体牙骨粉移植对牙槽骨增量的临床效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取 2017年 1 月至 2018年 3月在中国医科大学附属口腔医院正畸二科就诊的患者。纳入标准：CBCT显示牙齿唇侧骨皮质菲薄缺失，矫治计划需要拔除牙齿且拔除数量能够制成足够的自体牙骨粉，可以进行手术的正畸固定矫治患者；牙周状态稳定；依从性好，口腔卫生佳；半年内未服用影响骨代谢的药物。排除标准：有甲状腺功能亢进、糖尿病等影响骨代谢的系统疾病。共纳入患者4例，其中男性3例，女性1例，年龄24～43岁。3例拔除4个第三磨牙，1例因龋坏严重无法修复拔除上颌右侧第一磨牙、左侧第一磨牙、下颌第三磨牙。植骨位点17个，其中下颌前牙区12个，上颌双侧前磨牙区4个，上颌左侧尖牙区1个。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法：4例患者均在门诊手术室由颌面外科医生拔除牙齿，使用BonMaker自体牙骨粉制备系统 （韩国Dental Solution公司） 将其制备成自体牙骨粉，植入牙槽骨唇颊侧。所有患者均在术前、术后3个月、术后6个月拍摄CBCT （NNT Version.2.19，意大利New Tom公司） ，收集影像数据。

1.2.2 测量指标：使用Dolphin软件，读取CBCT图像数据。首先确定两侧的颧额缝的最内侧点 （Z点［7］） ，由Z点相连沿Y轴旋转，纠正图像的旋转；以右侧外耳道中点和眶下点相连沿X轴旋转，纠正图像的摇摆；将两侧颧颞缝最内侧点 （ZT） 相连沿着Z轴旋转，纠正图像的偏移。依照此法，定位头颅空间位置。见图1。

在MPR界面轴面上，图像绕Y轴旋转，使矢状面经过植入位点处牙齿长轴，在矢状面上分别以唇（颊） 侧牙槽嵴顶、嵴顶根方3 mm、嵴顶根方6 mm处颊侧骨皮质为基准，平行于X轴，到舌侧骨皮质的距离，为该部位牙槽骨厚度。见图2。所有数据重复测量3次，取平均值。

图1 头位的确定Fig.1 Orientation of the head

1.3 统计学分析

图2 牙槽骨厚度测量方法Fig.2 Alveolar bone width measurement method

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，对术前、术后3个月、术后6个月同一植入部位不同高度处的牙槽骨厚度进行单因素方差分析，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前牙槽骨缺损处的平均牙槽骨厚度在牙槽嵴顶、根方3 mm、根方6 mm处分别为 （7.91±3.58） 、（9.16±3.23） 、 （10.10±3.36） mm，术后3个月平均厚度分别为 （10.10±3.31） 、 （11.90±3.36） 、 （12.90±4.27）mm，术后6个月平均厚度分别为 （8.86±3.27） 、（10.50±3.49） 、 （11.60±4.10） mm。术后3个月、术后6个月与术前相比，牙槽骨厚度均显著增加 （P ＜ 0.05） ，术后6个月与术后3个月相比，牙槽骨厚度减小 （P ＜0.05） 。见图3。

图3 术前、术后3个月、术后6个月不同高度处牙槽骨厚度Fig.3 Alveolar bone width at multiple heights before and 3 and 6 months post-operation

3 讨论

适当的牙齿移动量是矫治成功与矫治效果稳定的关键。正畸治疗过程中常常会遇到牙槽骨骨量不足的情况，这限制了牙齿移动的范围，给治疗带来困难。需要进行硬组织增量以扩大牙齿安全移动范围。牙槽骨唇腭 （颊舌） 向厚度对于正畸牙齿移动方向和量具有重要意义［8］。牙齿在骨量不足、厚度不够的牙槽骨中进行唇倾外展或舌倾斜内收移动时，有可能导致牙根与骨皮质接触，阻碍牙齿移动，严重时还会造成骨开窗、骨开裂甚至牙根吸收。由于牙槽骨水平和垂直向的吸收，导致牙龈乳头丧失和牙龈轮廓改变，进而产生的牙龈退缩，是正畸临床上前牙美学区域常见的问题。前牙区牙槽骨厚度与正畸后前牙美学区域的形态有密切联系，唇侧骨板厚度被认为是唇侧牙槽骨吸收的关键。窄附着龈、薄牙龈其相对位置牙槽骨薄，在菲薄的牙龈中进行牙齿的唇 （颊） 向移动可能会导致牙龈退缩，附着丧失［9］。在一些伴有牙周病的成年患者中，由于支持组织丧失，牙槽骨高度、厚度均不同程度的吸收，牙周面积减小，牙齿阻抗中心向根方移动，更容易产生不利的倾斜移动［10］。因此，在正畸临床治疗中对牙槽骨厚度不足进行骨增量至关重要。

目前临床常用的自体骨移植材料、同种异体骨移植材料、异种骨移植材料和人工合成材料都存在着一定的不足之处。虽然自体骨因良好的骨诱导、骨传导、成骨能力以及无免疫风险被作为移植材料的“金标准”［11］，但因会增加骨供区的病理损害而经常不被患者接受［12］，同时形态及大小常常不能满足缺骨区的要求。近年来研发出的一种新型骨移植材料——自体牙骨粉，以良好的生物相容性、制备简单、取材广泛、费用低等优势，开始用于牙拔除术后种植位点的保存、骨形成、牙槽嵴增高术及上颌窦骨移植术等［13］。JEONG［14］将自体牙骨粉用于唇腭裂患者的牙槽裂植骨术，也取得了良好效果。以往研究［15-17］报道牙骨粉多用于种植前骨增量，但目前尚未见研究报道自体牙骨粉用于正畸骨增量。正畸治疗为了协调颜面美观、解决牙量骨量不调，经常进行拔牙矫治。拔除的牙齿常被作为医疗垃圾处理。因此，对于存在牙槽骨骨量不足的合适患者，可将其拔除的牙齿制备成牙骨粉，移植于牙槽骨缺损部位。

CBCT以辐射小、成像清、不受周围结构重叠影像影响、分辨率高的优势得到广泛应用。对于临床医生而言，采用标准化方法评估CBCT扫描中的数据非常重要。技师在拍摄CBCT时，头部的手动定位装置不足以保证患者头部每次都位于同一位置。因此，本研究使用软件进行重新定位，使术前、术后3个月、术后6个月的CT都按同一标准，定位于空间平面。PARK［18］认为由两侧颧额缝最内侧点 （Z点［7］）连线组成的平面来定位轴平面，是三维图像中一个稳定的参考平面。因此，在测量牙槽骨的厚度时，维持轴平面不变，旋转矢状面，使其经过植入位点附近牙体长轴，在矢状面上进行测量，最大程度的确保了前后测量位点的一致性。在矢状面测量时，本研究选择了牙槽嵴顶、嵴顶根方3 mm、嵴顶根方6 mm处同一位点3个不同部位的牙槽骨，测量其厚度，更全面的了解术前、术后同一骨粉植入位点不同高度处牙槽骨厚度的变化情况。

分别将术后3个月、术后6个月同一植入位点不同高度处的牙槽骨厚度与术前比较，结果显示牙槽骨缺损状况明显改善，厚度增加。KIM等［19］的研究显示，使用自体牙骨粉移植的患者，3～4个月后出现了组织的吸收与改建，样本采集观察到大部分的自体牙骨粉已经被吸收，其周围有新骨形成。6个月后，新骨数量增加，骨小梁形成，与周围骨相连接，形成一个更稳定的结构。正畸牙齿移动过程中伴随牙槽骨不同程度的改建，压力侧吸收，张力侧生成。术后6个月不同部位牙槽骨厚度较术后3个月均减小，这种改变可能与正畸牙齿移动以及牙骨粉与骨组织的改建有关。虽然术后6个月牙槽骨有吸收，厚度较术后3个月减小，但会形成一个更加稳定的结构，与术前相比有显著的改善，牙槽骨变宽。

综上所述，自体牙骨粉取材方便、节省时间、费用相对低，临床中移植于牙槽骨缺损部位，能很好的改善正畸治疗中牙槽骨骨量不足的情况，增加植入部位牙槽骨厚度，扩大正畸牙齿移动范围。对术前和术后同一植骨位点不同高度处牙槽骨厚度的变化情况，采用三维定位、二维测量的方法，对CBCT的数据进行重复测量，能够确保结果的准确性。