小肠结节性淋巴滤泡增生症1例

兰雨桐，刘维新，来爽，邓秋萍，杨美琪，陈轶楠（中国医科大学附属第一医院消化内科，沈阳 110001）

结节性淋巴滤泡增生症 （nodular lymphoid hyperplasia，NLH） 是一种罕见的淋巴细胞增生性疾病，是以胃肠道黏膜分化良好的淋巴细胞增生、分裂，从而形成弥漫性淋巴滤泡为特点的一种疾病，目前国内相关文献报道［1-2］很少。我科收治了1例小肠NLH患者，现报道如下：

1 病历资料

患者女，26岁，于2016年12月13日以“间断腹胀、腹泻2个月，加重1个月”为主诉入院。患者2个月前无明显诱因开始出现腹胀、腹泻，排糊状便，便次为4～5次/d，无脓血。1个月前腹泻加重，便次约10次/d，排蛋花汤样便。曾发热2次，最高发热至38.4 ℃，自行退热。伴腹痛、中下腹隐痛，口服美沙拉嗪治疗症状略缓解。患者病来偶有恶心，无呕吐。既往史：否认肝炎、结核病史，否认药物过敏史，否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病病史。

入院查体：体温 36.6 ℃，心率78次/min，呼吸19次/min，血压108/69 mmHg，心肺腹查体未见异常。辅助检查：血常规示白细胞计数3.17×109/L （正常值3.5×109/L～9.5×109/L） ，粒细胞计数1.69×109/L（正常值1.8×109/L～6.3×109/L） ，嗜酸细胞比率0.3%（正常值0.4%～8.0%） ，红细胞计数5.34×1012/L （正常值3.8×1012/L～5.1×1012/L） 。血清蛋白电泳示γ球蛋白 23.7% （正常值9.8%～19.8%） 。血清免疫球蛋白示IgG 21.20 g/L （正常值7.0～17.0 g/L） 。13C尿素呼气试验阳性。便隐血阳性，便常规正常，未见寄生虫及虫卵。血清叶酸、维生素B12、凝血功能正常。HIV阴性。尿常规、肝功、肾功、血脂、血糖、血清钙镁磷及钾钠氯正常。补体、风湿三项正常，风湿抗体系列阴性，抗中性粒细胞抗体阴性。TSPOT试验阴性。

胃镜示：食道、贲门、胃底、胃角、胃体未见溃疡及出血；十二指肠降部黏膜密布大小约0.2 cm的结节样隆起，色白 （图1） 。十二指肠活检病理示：十二指肠黏膜充血，重度慢性炎症细胞浸润，淋巴组织增生 （图1） 。结肠镜示：盲肠、全结直肠散在斑点状充血，未见糜烂、溃疡及新生物；末端回肠密布结节状增生 （图1） 。末端回肠黏膜病理活检示：重度慢性炎症细胞浸润，淋巴组织增生 （图1） 。免疫组化：CK上皮 （+） ，CD3滤泡外 （+） ，CD20滤泡 （+） ，PAX-5滤泡 （+） ，CD21 （+） ，CD68灶状 （+） ，Ki-67生发中心 （+） ，Bcl-2生发中心外 （+） 。小肠胶囊内镜示：胃黏膜未见异常；十二指肠、空肠及回肠黏膜密布结节状隆起，平均直径0.2～0.3 cm，表面光滑，未见溃疡，未见活动性出血灶；全结肠未见黏膜异常。

图1 小肠镜下及病理图片

全腹增强CT示：腹膜后多发淋巴结。彩超：左右颈部可见数个淋巴结回声，大者约2.37 cm×0.68 cm，；双侧腹股沟可见数个淋巴结回声，大小约1.31 cm×0.54 cm，皮质回声稍低，可见门样结构。肺部CT无异常。PET-CT检查结果提示：腹盆腔内、腹膜后区多发淋巴结影，部分肿大，部分代谢略增高；双肺多发小结节影，无代谢增高；双侧腹股沟淋巴结影，代谢略增高，多考虑良性改变；视野内余部未见异常。

骨髓穿刺活检结果示：骨髓大部分区域增生极度低下，脂肪细胞增生，间质出血；粒系原、早阶段细胞未见增多，红系以中、晚阶段细胞为主，散在、成簇分布巨核细胞不少，分叶核巨核细胞为主，局部小部分区域成熟淋巴细胞略增多，网状纤维染色（+） 。骨髓细胞检查结果示：白细胞减少。

临床诊断：粒细胞减少症，小肠NLH。治疗：予以调节肠道菌群、修复肠黏膜治疗后略好转，择期复查内镜。

2 讨论

NLH的特征是存在多个小结节，直径通常在2～10 mm，在胃、大肠、直肠中分布，更多的在小肠中分布。组织学特征为弥漫性或局灶性分布的显性增生，在有丝分裂活性的细胞中心和固有层中发现明确的淋巴套。本病可以发生在所有年龄组，主要在儿童中发病，在成人中多发生于免疫缺陷患者［3］。

NLH的病因尚不明确。儿童中多见于难治性便秘、病毒感染、食物过敏患者中，疾病多局限于直肠、结肠和末端回肠，为良性进程且有自限性。成人中多与免疫缺陷有关，大约20%的可变免疫缺陷病的成人患有NLH。幽门螺旋杆菌感染参与NLH的发生，并且幽门螺旋杆菌感染诱导的胃淋巴结增生可引起幽门梗阻。此外有文献［4-6］报道，家族性腺瘤性息肉病和加德纳综合征也与病变主要累及末段回肠的NLH相关。

NLH多数无症状，偶有腹痛、慢性腹泻、出血等。成人NLH患者中胃肠道出血罕见，但也可能表现为大量、复发性或直肠出血。NLH患者易合并贫血及维生素缺乏，有研究表明NLH容易引起小肠吸收不良，导致贫血、脂溶性维生素缺乏、凝血酶原时间延长等。本例患者尚无贫血，叶酸、维生素B12正常，但铁蛋白降低。NLH为淋巴瘤的高危因素，易发展为肠道及肠外器官淋巴瘤，本例患者骨髓穿刺活检结果尚不支持淋巴瘤诊断。

NLH的诊断主要靠内窥镜检查，通过组织病理学确定诊断。NLH内镜下表现为多发的黏膜息肉样隆起，大小不一，但直径通常不超过5 mm，可见于胃、小肠 （末段回肠最常见）、直肠、结肠中。当NLH累及小肠时，钡餐及胶囊内镜检查可帮助诊断、除外并发症 （如淋巴瘤） 及确定病变累及小肠的范围。本例患者小肠胶囊内镜结果提示，结节样增生弥漫分布于全小肠。NLH的内镜下表现可与家族性腺瘤性息肉病、多发性淋巴瘤性息肉病及错构瘤等非常相似，明确区分依赖病理检查。

能够引起小肠弥漫性结节样增生的还有贾第虫感染，与NLH内镜下表现极为相似，临床症状主要为腹泻、腹痛、腹胀，且用一般消炎、营养肠黏膜等治疗无法根治。贾第虫病与NLH的鉴别主要依靠粪检及小肠取样活检。本例患者存在腹泻、腹痛症状，采用一般修复肠黏膜治疗无法根治，但便常规检验未见异常，与贾第虫病不符。但若腹泻、腹痛等症状长期不缓解，必要时可行十二指肠液引流，在引流液中寻找是否存在贾第虫滋养体。亦可做十二指肠、空肠活检，在黏膜中寻找滋养体。

本例患者免疫组化结果中相对有诊断意义的为CD20滤泡 （+） ，PAX-5滤泡 （+） 。CD20、PAX-5在B细胞起源的淋巴母细胞瘤中阳性率较高，且PAX-5较CD20特异度及敏感度更高。本例患者虽CD20及PAX-5均为阳性，但该患者骨髓穿刺活检及PET-CT检查结果暂不支持淋巴瘤诊断，需密切复查全身淋巴结彩超，随诊。

NLH的治疗现无共识性方案，主要为对症治疗，病症本身通常不需要干预。患者需定期随访淋巴瘤及其他恶性肿瘤的发生。本例患者经调节肠道菌群、修复肠黏膜对症治疗后症状略好转，拟半年后复查。