原始神经外胚层肿瘤的影像表现及病理特点

曹琬钰，李晶，齐雪，关丽明

（中国医科大学附属第一医院放射科，沈阳110001）

原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumor， PNET）是一种罕见的高度恶性的小圆细胞肿瘤［1]，其发病率低、进展快、预后差，具有多向分化潜能的特点，可分为中枢型（central primitive neuroectodermal tumor，cPNET）和外周型（peripheral primitive neuroectodermal tumor，pPNET），前者主要发生在中枢神经系统，后者主要发生在周围骨组织及软组织［2]。虽然近年来国内外有关PNET影像表现的个案报道逐渐增多，但结合病理特征分析PNET的文献却很少。本文回顾性分析经病理确诊的22例PNET患者的计算机体层成像（computed tomography， CT ）、磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）及免疫组化表现，探讨其影像表现及病理特点。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月至2017年7月经病理证实的22例PNET患者，其中男10例，女12例，年龄1.5～71岁，中位年龄24.5岁。cPNET 5例，主要临床表现为肿瘤压迫神经及周围组织引起的头晕呕吐、面部麻木、饮水呛咳、肢体运动障碍等症状；pPNET 17例，临床主要表现为进行性增大的肿块伴局部疼痛。

1.2 影像学方法

19例行CT平扫，其中9例行增强检查。采用Toshiba螺旋CT机，以2 mm层厚及层间距行螺旋扫描，增强扫描使用碘海醇，剂量为1.5 mL/kg，注射流率为2.5～3.0 mL/s，经肘静脉团注。扫描结束后在GE AW4.6工作站进行图像后处理。11例行MRI平扫，其中6例行增强扫描。采用GE或Siemens 3.0 T MRI扫描仪，常规行SE-T1WI轴位、冠状位及矢状位、轴位FSE-T2WI、FLAIR扫描，增强对比剂采用钆喷酸葡胺注射液，剂量为0.2 mmol/kg，注射流率为2.5～3.0 mL/s，经肘静脉团注。

1.3 病理学检查

病理切片常规行HE和免疫组化染色。免疫组化主要标志物包括CD99、CD56、Ki-67、波形蛋白（vimentin， Vim）、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、突触素（synaptophysin，Syn） 、Fli-1、S-100等。

2 结果

2.1 影像学表现

2.1.1 肿瘤的部位、大小、形态：22例均为单发病灶。cPNET 5例：3例位于左颞顶叶，1例位于右侧桥小脑角区，1例发生于鞍区，枕骨斜坡、右侧岩骨尖、右寰椎侧块骨质破坏。pPNET 17例：1例位于右侧筛窦，筛窦壁骨质破坏，肿块突入右侧眼眶，右侧中鼻甲骨质破坏，向鼻腔内延伸，向外上侵及上颌窦、额窦；1例位于耳前皮下至左侧腮腺浅叶，累及左侧胸锁乳突肌；2例位于肩颈部，边界尚清晰，向背部不规则生长；5例位于胸部，其中2例起源于纵隔，上腔静脉、右肺支气管、右肺动静脉受累，3例起源于胸壁，并肋骨骨质破坏；腹部3例，其中2例发生在腹膜后，1例位于左下腹；盆部4例，其中2例位于髂骨翼前方，髂腰肌受压外移，1例位于右侧臀中肌，右侧髂骨骨质破坏，1例位于子宫前方，与前腹壁、子宫前壁及膀胱壁分界不清；脊柱1例，发生于胸椎椎管内。肿块大小不等，最大者约15.1 cm × 13.6 cm×12.0cm，最小者约2.3 cm × 1.1 cm × 4.5 cm， 5例直径＞10 cm。肿瘤形态为类圆形（14例）、分叶状（5例）、不规则形（3例）。

图1 cPNET和pPNET患者影像及病理检查所见Fig.1 Imaging and pathological findings in patients with cPNET and pPNET

2.1.2 CT、MRI特点：边界清晰者17例，边界不清者5例。CT平扫肿瘤呈等或低密度，钙化少见，增强扫描不均匀强化（图1A），发生于骨质周围的肿瘤可见明显骨质破坏（8例）（图1B） 。 MRI平扫T1等或稍低信号，T2等或高信号，增强扫描不均匀明显强化。肿瘤囊变（11例），坏死少见（4例）；大部分呈囊实性，囊性部分为长T1长T2信号（图1E、1F） ，T2 FLAIR呈低信号；实性部分呈等长T1、等长T2信号，增强扫描不均匀明显强化。cPNET与pPNET影像学表现相似，但cPNET影像表现更具有特征性。5例cPNET中，4例病变呈囊实性，伴瘤周脑组织水肿，增强扫描呈“蜂巢”状强化（图1G），所有颅内肿瘤均有一定的占位效应。1例发生于椎管内的pPNET， MRI表现为条状软组织肿块沿椎管及双侧椎间孔走行，呈长T1长T2信号，边界清晰，临近脊髓受压。1例发生于右侧筛窦的pPNET，CT上呈不规则软组织肿块影（图2A、2B ），MRI呈等T1等T2为主的混杂信号（图2C、2D）。

2.2 病理学表现

图2 右侧筛窦pPNET患者CT及MRI检查所见Fig.2 Computed tomography and magnetic resonance imaging findings in a patient with pPNET in the right ethmoid sinus

肉眼观肿瘤组织呈灰白色、质地中等，部分病灶内见坏死（4例），钙化少见，与CT、 MRI表现相符。22例患者均行常规HE染色，镜下见肿瘤组织由弥漫分布的小圆细胞组成，缺乏分化特征，细胞质少，核浆比例大，核染色深，病理性核分裂象多见。肿瘤细胞排列紧密，呈巢状或片状分布，可见坏死，部分呈Homer-Wright菊形团块结构（图1H）。免疫组化结果 显 示 ：cPNET CD99均 阴性表达，pPNET CD99均阳性表达 ，4例 pPNET患者Fil-1（图 1C）联合CD99（图1D）检查均呈阳性，所有PNET均表达Vim、Ki-67。22例PNET患者免疫组化检查资料见表1及表2。

表1 5例cPNET患者免疫组化检查结果Tab.1 Immunohistochemical examination of 5 cases with cPNET

3 讨论

3.1 临床特点

HART等［3]首次提出PNET的概念，PNET是一种罕见的恶性小圆细胞肿瘤，好发于儿童及青少年［46]。本组患者中位年龄为24.5岁，与文献报道基本一致。据报道［5-6]， PNET可发生在任何部位，如胸壁、腹盆腔、脊柱旁等，本组患者主要为盆腔、腹部、胸壁及颅内，也有发生在鞍区及椎管内的病例，与文献报道基本一致。

3.2 影像及病理特点

3.2.1 肿瘤的形态：PNET多为单发类圆形或不规则形肿块［6]，本组病例肿瘤呈类圆形（14/22）、分叶状（5/22）和不规则形（3/22） 。

表2 17例pPNET患者免疫组化检查结果Tab.2 Immunohistochemical examination of 17 cases with pPNET

3.2.2 肿瘤的密度与信号：肿瘤多为实性，其内可见囊变、坏死，但钙化少见［7]，实性部分在CT上多为等密度，在T1 WI多呈等或低信号、T2WI多呈高信号，囊性部分呈长T1长T2信号改变，T2 FLAIR呈低信号［10]。本组15例以实性肿块为主，7例为囊实性肿块，8例同时行CT和MRI扫描，肿瘤密度、信号与文献报道基本一致。肿瘤实性部分密度、信号特征反映了肿瘤细胞胞质少，核浆比例大，细胞排列紧密的病理特点，囊变坏死可能是由于肿瘤生长速度快但血液供给不足造成［8-9]，且肿瘤细胞生长速度过快、病程短、不足以形成钙化可能是PNET很少见到钙化的原因［10]。常晓腾等［11]认为cPNET与其他颅脑恶性肿瘤主要的不同是，cPNET以实性肿块为主，囊变可大可小，坏死少见。

3.2.3 强化方式：增强扫描肿瘤实质不均匀，呈“蜂巢”状强化，本组15例病灶实性部分呈不均匀强化，与文献［12-13]报道基本一致。

3.2.4 免疫组化：在免疫组化中，CD99具有高度特异性［4，14-15]，它是一种MIC2基因编码的p30-32跨膜糖蛋白，在肿瘤细胞膜上均匀弥漫表达［14，16]。据研究［13，17-18]报道，90%以上的cPNET CD99阴性表达，而pPNET阳性表达。本组病例中cPNET CD99全部阴性表达，pPNET全部阳性表达，与文献报道略有不符，可能是病例数太少造成的。国内外学者［5-6，18-19]认为CD99联合Fli-1检测可以提高诊断的灵敏性，当CD99联合Fli-1阳性时即可确诊pPNET。本组病例中4例CD99联合Fli-1检查均呈阳性，与文献报道基本一致。

3.3 鉴别诊断

cPNET应主要与以下肿瘤鉴别：（1）高级别胶质瘤，多见于中老年，肿瘤内多囊变、坏死、出血，瘤周水肿明显，增强扫描多呈不均匀明显“花环”样强化。（2）中枢神经系统性淋巴瘤，好发于中老年人，多为实性肿瘤，可多发，少见囊变、坏死，增强扫描多呈“握拳”样或“团块”样强化。（3）生殖细胞瘤，cPNET与生殖细胞瘤在影像上很难鉴别，但生殖细胞瘤常见于儿童及青少年，多位于松果区，增强扫描明显强化，多伴内分泌紊乱。

pPNET的诊断需要与其他小圆细胞肿瘤鉴别：（1）横纹肌肉瘤，好发于青少年，多为实性软组织肿块，钙化少见，增强扫描呈环形致密强化，pPNET与横纹肌肉瘤在影像上很难鉴别，但横纹肌肉瘤CD99常阴性表达。（2）促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤，常见于青年女性，好发于腹腔内，多为分叶状软组织肿块，常伴有大网膜及腹膜种植转移，pPNET与促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤在影像上很难鉴别，确诊仍需免疫组化，促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤Fli-1常为阴性。

发生于筛窦的pPNET国内外文献报道比较少，本组1例，位于右侧筛窦，CT上呈不规则软组织肿块影，MRI呈等T1等T2为主的混杂信号影，右侧筛窦壁骨质破坏，肿块突入右侧眼眶，右侧中鼻甲骨质破坏，向鼻腔内延伸，向外上侵及上颌窦、额窦；增强扫描可见明显不均匀强化。在影像上发生于筛窦的pPNET与其他筛窦原发恶性肿瘤如鳞状细胞癌、淋巴细胞瘤等很难鉴别，但位于筛窦的pPNET更具侵袭性，呈浸润性、高度恶性的特征。

综上所述，MRI或CT示单发、体积较大，实性或囊实性肿块，MRI平扫T1WI呈等或低信号、T2WI呈等或高信号，囊性部分呈长T2长T2信号，增强扫描肿瘤实质不均匀“蜂巢”状强化，发生于儿童及青少年时，应高度怀疑PNET的可能。CT和MRI对PNET的诊断分期和治疗方案的制定以及判断预后具有指导意义。