天麻钩藤饮加减治疗肝阳上亢头痛86例临床观察

方红萍 陈寿元

头痛是临床常见的症状，通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。头痛的病因很多，大致分为原发性和继发性两类。原发性以偏头痛居多，继发性多由于颅内病变如脑血管病变、颅脑外伤等引起[1]。近年来头痛的发病率逐年上升，严重影响患者的生活质量。从中医学角度来看，临床上肝阳上亢型头痛发病率较高，临床西医治疗效果欠佳，易反复发作。本研究用中医名方天麻钩藤饮加减治疗肝阳上亢型头痛，取得显著疗效，现分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择86例肝阳上亢型头痛患者，年龄在18～65岁,其中治疗组44例，对照组42例。治疗组：44 例，其中男性24 例，女性20例；年龄28～65岁，平均32岁；病程1～10年，平均2.9年。对照组：42例，男性22例，女性20例；年龄26～64岁，平均30岁；病程1～12年，平均3.1年。2组患者在性别、年龄、病程方面无显著差异。

1.2诊断标准根据《中药新药临床研究指导原则》中关于“中药新药治疗头痛的临床研究指导原则”所规定的内容作出诊断[2]。头痛主要临床表现：反复发作或持续性头痛；疼痛部位在额颞、前额、巅顶、后枕或左或右辗转不定；疼痛的性质多为跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛或头痛如裂；头痛发作和持续时间长短不一，可以数分钟到数日不等。发病特点：急性、亚急性或慢性起病，发病可有诱因，未发前可有先兆症状。性别、年龄特点：好发于青壮年，女性多于男性。经神经系统检查及理化、CT、MRI等检查可以除外脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑瘤等器质性病变者。中医辨证按《中药新药临床研究指导原则》对该病的分型标准，结合临床经验，主要分为以下4型进行治疗。风热头痛证：头痛而胀，甚则头痛如裂，发热恶风，面红目赤，口渴欲饮便秘溲黄，舌质红苔黄，脉浮数。风湿头痛证：头痛如裹，肢体沉紧困重，胸闷，纳呆，或便溏，小便不利，苔白腻，脉濡滑。肝阳头痛：头部胀痛或跳痛，以颞额部疼痛多见，或眩晕，情绪不畅或正值月经期头痛加重，或心烦易怒，夜寐不安，口干口苦，舌质红，苔黄，脉弦或弦细数。痰浊头痛：头沉重胀痛，头晕胸闷，脘痞或恶心呕吐，不欲饮食，舌苔白腻或灰黄腻，脉弦滑。证型分布情况见表1。

表1 86例患者证型分布情况 (例，%)

1.3治疗方法用药：治疗组以天麻钩藤饮为基础方，方药组成：天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神。临床还需辨证加减治疗。头痛伴眩晕，心烦易怒，口苦，胁痛，失眠、舌红苔黄，脉弦的肝阳上亢型头痛加龙骨、牡蛎平肝潜阳，重镇安神；头痛而胀伴发热恶风，面红口渴，小便黄，大便不畅的风热头痛加川芎、白芷行气活血止痛等药；头痛昏蒙伴胸闷呕恶、苔白腻，脉弦滑的痰浊头痛者加法半夏、白术健脾化湿；头痛如裹，肢体困重，纳呆便溏，苔白腻，脉濡滑的风湿头痛加羌活、川芎、藁本加强行气化湿的作用；除临床多见的上述4种类型外，还可见头痛剧烈，痛如针刺，痛有定处，舌紫或有瘀点的瘀血头痛加入全蝎、紫河车[3]，全蝎为血肉有情之品，入肝经，为治风要药，擅破血消瘀通络，其走窜搜剔的功效在头痛治疗中疗效显著。紫河车亦为血肉有情之品，具补气，益精，养血之功；头痛且空伴眩晕，头晕腰酸的肾虚头痛者加熟地黄、桑寄生、枸杞子滋补肝肾；肝火旺盛者加牡丹皮、栀子清热泻火；失眠多梦者加合欢皮、远志以安神解郁。在临床治疗中为增强疗效可随证加入头痛引经药：《丹溪心法·头痛》中说：“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药。”清·汪昂补充：“头痛引经药：太阳，羌活；阳明，白芷；少阳，柴胡；太阴，苍术；少阴，细辛；厥阴，吴茱萸。”临床辨证治疗中随证加入各经引经药，能使诸药快速到达病所，有效提高疗效，缩短疗程，从而达到事半功倍效果。对照组：西比灵口服，用法与用量：天麻钩藤饮，每日1剂，日煎服3次。西比灵胶囊5 mg，每次1片，睡前服。疗程：2组均以10 d为一个疗程，观察2个疗程后判断疗效。

1.4疗效判断标准根据《中药新药临床研究指导原则》中关于“新药治疗头痛的临床研究指导原则”的规定，头痛疗效判断分为4级。临床治愈：头痛及伴随症状消失；显效：头痛强度减轻2级，伴随症状减轻、或发作次数或疼痛持续时间减少2/3以上；有效：头痛强度减轻1级，或发作间隔时间延长或头痛持续时间缩短不足2/3；无效：头痛强度减轻不足1级，或发作间隔时间延长或头痛持续时间缩短不足1/3，或疼痛加重，持续时间延长。总有效率=治疗率+显效率+有效率。

2 结果

经过统计处理，2组有显著差异，治疗组疗效优于对照组。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例，%)

注：2组疗效比较，1)P<0.05

3 讨论

头痛，在西医学中属于一种常见的临床症状，伴随在多种疾病过程中，头痛的病因很多，大致分为原发性和继发性两类。头痛在中医学中被称为“头风”“脑风”等范畴，头是“清阳之府”“诸阳之会”，手足三阳经，五脏六腑之精血与阳气皆上注于头部，因此头部最易受外邪侵袭或精血亏虚而引发头痛。其发病常与外邪和内伤等因素有关，病位在头，风、火、痰、瘀、虚为其主要致病因素，脉络瘀阻、神机受累为其病机，与肝脾肾脏等脏腑密切联系。肝阴不足或肾阴素虚，肝阳失敛而上亢；肝气郁滞，郁而化火伤阴，肝阳失敛而上亢，清窍受损，脉络失养导致头痛。脾失健运，痰湿内生，致清阳不升，浊阴不降，清窍痹阻，痰瘀相结，脑失清阳、精血濡养导致头痛。或因禀赋不足，肾精亏虚致脑窍失养，脉络失荣致头痛。因此，清窍被扰，气血逆乱或清窍空虚，脑部失养导致头痛的发生。临床证型以肝阳上亢型最多见。在头痛的中医辨证治疗中，首辨外感与内伤。外感头痛，一般起病较急，以突然而作，其痛如破，痛无休止为特征，多以掣痛、跳痛、灼痛、胀痛或重痛为主；内伤头痛，以缓慢起病，痛势绵绵，时痛时止，长久不愈为特征，其痛多以空痛、隐痛、昏痛，遇劳或情志刺激而发作与加重为主。再辨头痛的性质。阳亢者，头痛而胀，痰湿者，头痛重坠，肝肾阴虚头痛则头痛隐痛绵绵或者空痛。最后辨头痛的部位。一般气血、肝肾不足者，多以全头作痛；阳亢者痛在枕部，多连及颈项；肝火者痛在两颞；寒厥者痛在巅顶。

分析天麻钩藤饮的组成，针对主要病机，以平肝熄风药物占主导，辅以清热活血，补益肝肾。天麻钩藤饮出自《中医内科杂病证治新义》具有平肝息风、补益肝肾、清热活血的功效，常用于肝阳偏亢，肝风上扰证。天麻，味甘，性平，入肝经，有平抑肝阳、息风止痉、驱风通络的功效。罗天益谓其：“眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能治。天麻乃定风草，故为治风之神药。”钩藤，清热平肝，息风止痉，天麻与钩藤共奏平肝息风之效，共为君药。石决明，平肝潜阳，清热明目，治风阳上扰，头痛眩晕，与天麻、钩藤合用加强平肝熄风功效。川牛膝引血下行，栀子、黄芩清泻肝经之火。益母草活血利水，杜仲、桑寄生补益肝肾，夜交藤、茯神安神定志。全方合用，共成平肝熄风，清热活血，补益肝肾之效。赵志强在运用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、建瓴汤三方对小鼠镇痛作用的药物动力学研究中发现天麻钩藤饮具有镇痛和提高痛阈的作用，且镇痛效应有显著的量效关系[4]。通过临床疗效的观察，该方治疗头痛44例，并与西比灵胶囊治疗42例进行对照，结果表明，天麻钩藤饮的疗效优于西比灵胶囊，具有显著差异，P<0.05。本方对于改善症状和体征，疗效较为理想，且灵活性大，可随证加减，治疗中也未见不良反应。

目前国内对天麻钩藤饮治疗肝阳上亢头痛的疗效及其机理进行了大量的研究，结果表明：天麻定风补虚，《大明本草》谓其“通血脉，开窍，”张元素更明确指出它能“治风虚眩晕头痛”，现代研究表明天麻具有降血压、减慢心率，舒张外周血管，增加心脑血管血流的作用。钩藤能抑制细胞外Ca2+内流，抑制细胞内Ca2+释放，与经典的钙离子拮抗剂作用相似。石决明平肝潜阳，治风阳上扰，头痛眩晕。黄芩、栀子、益母草清热活血。 杜仲能降低血压，改善症状[5]。

肝阳上亢型头痛患者还需注意预防与调摄：头痛的急性发作期，应适当休息，不宜食用炸烤腥辣的厚味食物，以防生热助火，有碍治疗，同时限制烟酒。避免情志刺激。头痛缓解期，宜注意情志，饮食，及寒温的调护，避免复发。

总之，天麻钩藤饮加减治疗肝阳上亢型头痛的效果确切，能明显改善患者的头痛症状。值得临床广泛推广应用。