基于MUC-2及CXCR-4变化探讨四君子汤干预溃疡性结肠炎临床研究*

黄晓燕 王 萌 郑超伟 王道刚

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)临床表现以黏液脓血便和腹痛、腹泻为特征，流行病学研究证实中国UC发病率呈逐年上升趋势[1]，严重影响患者生存质量。既往关于UC研究终点指标多选择症状改善，但随着临床试验的不断探索，研究终点已经从单纯的临床反应转移到黏膜愈合[2]，课题组从“脾虚为本，瘀血湿热痰浊为标”辨治UC，综合肠镜下溃疡愈合质量变化以及反映溃疡愈合质量的生物学标记物黏蛋白-2(mucoprotein-2,MUC-2)、趋化因子受体-4(chemokine receptor type 4，CXCR-4)表达，评价四君子汤干预UC临床效用。

1 资料与方法

1.1一般资料全部病例均源自2016年1月—2017年12月广西中医学院第一附属医院消化科门诊及住院患者。其中男性34例，女性26例，平均年龄(45.79±10.78)岁；平均病程(3.31±1.17)年。60例患者按1∶1随机分为治疗组和对照组，2组患者经统计学分析，性别、病程、年龄等基线资料均无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准参照中华医学会消化病分会炎症性肠病协作组关于溃疡性结肠炎的诊断标准[3]，UC疾病活动指数[4]。

1.2.2中医诊断标准参照中华中医药学会2008年发布关于溃疡性结肠炎的辨证分型标准[5]。

1.3纳入标准1)符合UC诊断标准，疾病活动指数属于轻度-中度患者。2)年龄18～65岁。3)病程在5年以内者。

1.4排除标准1)不符合纳入标准。2)重度溃疡性结肠炎患者；合并结肠癌、胆道、胰腺等器质性病变。3)合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者。4)妊娠期或哺乳期妇女；过敏体质或已知对试验药物及对照药成分过敏者。5)需同时应用可能影响药品疗效和安全性评价药物者。6)研究中认为有任何不适宜入选的情况。

1.5研究药物四君子汤：补骨脂15 g,肉豆蔻12 g,当归12 g,吴茱萸10 g,黄连6 g,白术10 g,人参15 g,水蛭10 g,三七10 g,炙甘草6 g。选用江苏江阴天江药业有限公司生产的中药颗粒剂，每日1剂，200 ml水冲服，分2次服。美沙拉嗪(商品名：艾迪莎)：选用法国博福-益普生制药集团生产(批准文号:H20040727)，每次1 g，一日4次。

1.6终点指标参照文献报道[6，7]，结合本病自然病程，选择肠镜下结肠黏膜溃疡愈合质量为观察终点指标，疗程确定为24周。

1.7研究方法

1.7.1研究设计及样本量估算应用随机、平行对照研究方法，基于前期文献报道[8]和临床观察数据，参照郑青山教授公式计算N=2×(Uα+Uβ)×P(1-P)/δ2=C1×P(1-P)/δ2，估算样本量，计算每组需要127例，课题组结合临床实际可操作性和经费预算，最终确定先开展小样本病例研究，病例总数为60例[9]。

1.7.2分组给药治疗组：予中药四君子汤颗粒剂，每日1剂，200 ml水冲服，分2次服。对照组：予艾迪莎，每次1 g，一日4次。疗程24周。

1.7.3观察指标

1.7.3.1主要效应指标肠镜下结肠黏膜病变。

1.7.3.2次要效应指标便血或黏液脓血便、腹痛、里急后重等症状积分；舌脉不纳入统计范围。见表1。

表1 UC主要效应指标及次要效应指标评价

1.7.3.4次要疗效指标结肠黏膜MUC-2、CXCR-4蛋白及其mRNA变化。采用实时荧光定量PCR、检测MUC-2、CXCR-4 mRNA表达，以GAPDH为内参。采用SABC法检测MUC-2、CXCR-4蛋白阳性细胞表达，MUC-2、CXCR-4一抗均购自武汉博士德生物技术有限公司(货号：BA2987，BA0761)。

1.7.4疗效评价标准参照2005年中国中西医结合消化学会制定《溃疡性结肠炎中西医结合治疗草案》中疗效评价标准部分[10]，采用单一指标疗效判定标准。完全缓解：肠镜复查黏膜病变恢复正常，或溃疡病灶已形成瘢痕； 显效：肠镜复查黏膜病变恢复程度达二级以上(3 + →+ 或2 + →0)；好转：肠镜复查黏膜病变恢复程度达一级以上；无效：肠镜复查肠黏膜病变无改善。

2 结果

2.1不良事件在整个实验过程中，无病例脱落、中止，未见明显毒副作用及不良事件发生。

2.2研究结果

2.2.1肠镜结果基于主要效应指标即肠镜治疗前、后判断疗效，治疗组总有效率为73.33%；对照组总有效率为66.67%。经统计学分析，2组疗效基本相近(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者基于治疗前、后肠镜改善判定疗效 (例，%)

注：经RIDIT分析，R=0.5724， 95%可信区间(0.58，0.72)，P>0.05

2.2.2主要效应指标积分比较治疗前2组患者肠镜下病理变化积分比较，无统计学意义，具有可比性；治疗后，治疗组及对照组肠镜下可见结肠黏膜溃疡数目减少、部分病例溃疡消失，结肠黏膜呈充血肿胀变化；与治疗前比较，有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前、后主要效应指标积分比较 (例，

注：与本组治疗前比较，1)P< 0.05

2.2.3MUC-2、CXCR-4变化治疗前，2组患者结肠黏膜MUC-2阳性细胞表达分布面积及其mRNA表达减少，CXCR-4阳性细胞表达分布面积及其mRNA表达增多；治疗后，2组患者结肠黏膜MUC-2阳性细胞表达分布面积及其mRNA表达呈上升趋势；而CXCR-4阳性细胞表达分布面积及其mRNA表达呈下降趋势，其变化与溃疡性结肠炎病情变化呈一定正相关。见表4。

表4 2组患者治疗前、后MUC-2、CXCR-4阳性细胞分布面积及其mRNA比较 (例，

注：与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组比较，2)P<0.05

3 讨论

UC活动期大量炎症细胞包括中性粒细胞、淋巴细胞等聚集到损伤组织，在此过程中，表达增高的趋化因子除了对炎症细胞激活和趋化,还能触发其他复杂的炎性活动，包括颗粒胞吐、产生金属蛋白酶降解基质和上调氧化爆发等[11，12]。本研究结果发现，治疗前UC患者 CXCR-4蛋白及其mRNA均呈高表达特征；治疗后CXCR-4表达呈下降趋势，与溃结活动程度呈正相关，这表明四君子汤可能通过下调CXCR-4表达，发挥缓解溃疡性结肠炎的效用。黏液层是肠黏膜重要的化学屏障,结肠黏蛋白MUC-2可以作为结肠黏膜修复的重要生物学标记[13，14]，被认为在感染和炎症期间提供屏障功能中发挥重要作用，一旦MUC2的质和量发生变化, 肠道屏障功能受损，通透性增高，肠腔内的抗原、内毒素等促炎症物质进入肠黏膜固有层，诱发免疫反应，致结肠组织损伤。治疗前UC患者MUC-2蛋白及其mRNA呈低表达变化，治疗后MUC-2蛋白及其mRNA呈上升趋势，其变化与溃结活动程度呈负相关，四君子汤具有上调MUC-2的生物学效用。中医学中认为本病属于 “休息痢”范畴。UC病位虽在大、小肠，但与脾肾关系密切，其病因病机由于脾失健运，湿浊内生，郁而化热；或感受外邪，损伤脾胃，酿生湿热，导致湿热毒邪壅结大肠，血脉瘀阻，腐败成脓，继而出现泻下赤白脓血；湿热阻滞，肠道受损，故有里急后重、腹痛之症。课题组在上述理论指导下，确定UC病机以“脾肾亏虚为本，痰浊湿热瘀血为标”，并强调UC之所以反复发作，其关键在于“湿”“热”“瘀”之邪留于体内，没有得到彻底根除，每遇外感或内伤的诱因而复发，所谓“邪气或动或静，其痢乍发乍止”。治疗上需“标本兼顾”，以温肾健脾、清热除湿、降浊化瘀之法攻邪，使“脾虚”得复， “伏湿”得除，“瘀血”得通，“痰浊”得祛，故邪去正安。四君子汤出自《太平惠民和济局方》，由人参、白术、茯苓及甘草四味中药材共同组成，主治脾胃气虚证。方中人参为君药，大补元气，健脾养胃，白术苦温，健脾燥湿，加强益气助运之力，佐以茯苓甘淡，渗湿健脾，苓术相须而配，则健脾祛湿之功益著，炙甘草甘温调中，全方配合，益气健脾，资生气血，不热不燥，适度施力，从了“君子致中和”的古意。本研究应用四君子汤颗粒剂治疗UC小样本探索试验，初步取得满意疗效，在肠镜改善客观指标变化方面，四君子汤方药疗效与艾迪莎相近；初步推测四君子汤可能通过增加MUC-2分泌，减少CXCR-4分泌，达到促进黏膜修复，溃疡性结肠炎溃疡愈合，缓解溃疡性结肠炎临床症状的临床效用。