毛面和光面乳房假体隆乳术后并发症研究进展

王可可，穆大力

(北京协和医学院 中国医学科学院整形外科医院整形八科，北京 100144)

隆乳术是目前世界上最普遍的美容整形手术之一。据国际美容整形外科学会统计，2017年全球假体隆乳术1 540 289例(其中硅胶假体1 469 606例，盐水假体70 683例)，占当年总隆乳术的91.8%(其中硅胶假体87.6%，盐水假体4.2%)，与2016年国际美容整形外科学会统计数据相比，2017年全球假体隆乳手术总量增加了2.0%[1-2]。为适应不同人群的需求，目前乳房假体种类繁多，根据其表面纹理大致分为毛面假体和光面假体；根据假体填充材料分为硅凝胶假体和盐水假体；根据假体形状分为解剖形假体和圆形假体；根据假体体积分为可变体积假体和固定体积假体等[3-4]。其中假体不同的表面纹理因其隆乳术后并发症差异受到广泛关注。世界各地不同假体的使用率差别很大，其中美国光面假体占87%，毛面假体仅占13%[5-6]，而在欧洲和澳大利亚，毛面假体的使用达到了90%[7]。目前中国尚无相关统计数据。近年来学者们针对假体表面纹理进行了大量的临床研究，现就毛面和光面乳房假体隆乳术后并发症研究进展进行综述，以期为整形外科医师及患者提供更优选择。

1 乳房假体表面纹理的演变

1962年，第一代硅胶乳房假体由Dow Corning公司生产，其外壳是一种薄而光滑的硅树脂弹性体，由于外壳的质量以及凝胶黏合度欠佳等问题导致高包膜挛缩发生率[8]。为降低包膜挛缩发生风险以及获得更好美学效果，1972年，第二代硅凝胶假体问世。与第一代相比，第二代假体外壳突出的特点是其聚氨酯涂层。研究发现聚氨酯外壳形成的表面纹理降低了包膜挛缩的发生风险，而且其与周围组织的黏附作用营造了“单乳房”效果。然而，随后的研究发现聚氨酯分解产物2,4-二氨基甲苯具有致癌可能，并且临床上聚氨酯外壳出现分层现象，这导致二代假体被摒弃[9-10]。随后第三代假体诞生,第三代假体外壳由多层硅胶弹性体组成，其增加了外壳厚度，解决了凝胶渗漏问题，而且假体外壳突破性地采用毛面纹理模仿聚氨酯，降低了包膜挛缩发生率。然而，1992年美国食品药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)禁止了所有第三代硅胶假体，要求制造商提供额外的安全性和有效性数据。这一禁令促使第四代和第五代硅凝胶假体的产生，第四代和第五代假体的生产遵照美国FDA指令以及随后有关外壳厚度和黏合度参数的新标准，提高了假体质量，同时创新性发明了多种假体表面纹理以及多种假体外形，以适应临床需求[3]。但是由于美国FDA的禁令，美国整形外科医师至今习惯于使用光面假体隆胸，而除美国之外的其他国家，假体隆乳手术几乎都使用毛面假体[7]。与光面乳房假体相比，毛面假体隆乳术后相关并发症如包膜挛缩、假体破裂、移位及再手术等发生率较低，而乳房假体相关的间变性大细胞淋巴瘤(breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma,BIA-ALCL)的发生风险较高[11-25]。

2 毛面与光面假体隆乳术后并发症

2.1纤维包膜挛缩 纤维包膜挛缩是假体隆乳术最常见的并发症，临床上，包膜挛缩依据Baker分级分为四级[26]，Ⅰ/Ⅱ级一般无特殊处理；Ⅲ/Ⅳ级较严重，导致乳房变硬、变形、疼痛、拒绝触摸，这往往是再手术的主要原因。然而包膜挛缩的发病机制未明，诸多研究发现其发生可能与以下因素有关：①感染(革兰阳性菌占主导地位)；②假体形状、大小及表面纹理；③切口部位选择；④置入的层次；⑤无菌性炎症(包括假体渗漏、滑石粉及术中碘伏使用)等[11,13,26-29]。目前认为包膜挛缩是由假体包膜内的肌成纤维细胞增生和收缩导致。近年来，研究证明假体表面纹理与包膜挛缩率相关，认为毛面假体较光面假体表面积增加，使得假体表面细菌载量高于光面假体，术后感染率增加[30]。Stevens等[11]对2 560例假体隆乳手术患者进行统计发现，使用光面假体患者的包膜挛缩发生率是毛面假体的2.3倍。Namnoum等[12]对4 412例假体隆乳患者的统计分析发现，毛面假体的包膜挛缩率显著低于光面假体。马少林和高伟成[13]对6个随机对照试验进行了系统评价，结果表明，采用毛面乳房假体进行隆乳术后1年和10年，Backer Ⅲ级以上包膜挛缩的发生率均明显低于光面乳房假体。Liu等[14]通过对16项随机对照试验以及2项回顾性研究进行累积Meta分析发现，与光面假体相比，毛面假体能够显著降低包膜挛缩发生率。Barnsley等[15]通过对7个随机对照试验进行Meta分析，得出结论：毛面假体可降低包膜挛缩发生率。李诗言等[16]进行的Meta分析表明毛面乳房假体在乳腺下平面隆乳时可明显降低包膜挛缩率。光面假体包膜发生率高的原因可能是包膜内的肌成纤维细胞有序排列，容易发生皱缩，而对于毛面假体，由于表面纹理不规则致使包膜内胶原排列方向不一，同一方向的叠加力和挛缩动力降低；另外有研究在毛面假体周围发现大量可抑制肌成纤维细胞生长的巨噬细胞；其他可能因素如毛面假体表面纹理增强了与周围组织的黏附，减少了假体周围腔隙，减少假体移动，继而减少了创伤和继发炎症反应[17-19]。

2.2BIA-ALCL BIA-ALCL是一种罕见的疾病。世界卫生组织于2016年将BIA-ALCL作为间变性大细胞淋巴瘤的独立分型[20]。第1例BIA-ALCL患者于1997年被报道，该患者在假体隆乳术后35年被诊断。截至2018年2月，全球23个国家记录了516例病理确诊的BIA-ALCL病例，其中16例死亡[31]。然而，该疾病的发病机制未明。截至2017年9月30日，美国FDA收到的BIA-ALCL病例共414例，其中9例死亡。明确假体表面纹理的272例患者中使用毛面假体隆乳的有242例(89%)，光面假体30例(11%)[32]，其他相关统计资料也表明，确诊的BIA-ALCL的病例中毛面假体比例明显高于光面假体[21-24]。有研究显示，BIA-ALCL的发病可能与亚临床感染有关。这一过程中触发了人体的炎症和免疫系统的反应，结合自身基因的易感性，导致BIA-ALCL的发生[33-35]。Kadin等[36]通过对1例迟发血清肿患者(发生于术后22年)的血清液和外周血检测，发现乳房假体周围浆液及外周血中CD30+活化T细胞增加，分析表明BIA-ALCL期可能是CD30+T细胞异常增生的终末期。鉴于在BIA-ALCL病例中毛面假体与之关联度大，有研究者认为毛面假体的表面积大，相对的细菌负荷高于光面假体，继而对淋巴系统刺激大，细胞转化风险高[37]。此外，有学者推断机体免疫系统可能对毛面假体某部分有反应，且相对粗糙的表面对周围组织刺激性大，炎症反应风险增加[38]。对BIA-ALCL病例中肿瘤包膜的研究发现包膜中革兰阴性菌占主导地位[37]。这一发现为预防BIA-ALCL提供了方向。此外，BIA-ALCL最常见的临床表现是晚期血清肿或者假体周围渗液。大多数病例在假体植入后8～10年出现症状[39]。目前诊断BIA-ALCL首选彩色多普勒超声、磁共振成像等影像学检查，明确积液的部位行细针穿刺抽液，或进行淋巴活检，标本进行免疫组织化学、微生物及细胞学检查协助诊断[40-41]。对于确诊BIA-ALCL的病例，目前主要是通过手术治疗取出假体并切除包膜及病变部位。如果包膜外的病灶不能完全清除，患者后期需辅助放化疗或苯妥昔单抗疗法。值得注意的是，近年来，由于相关病例的报道，人们对BIA-ALCL越来越关注，相关数据显示，2015年全球有173例假体隆乳患者被确诊BIA-ALCL,而同年行假体隆乳和乳房重建的女性有364 000例；乳房假体相关ALCL发生风险为0.003%,BIA-ALCL淋巴结转移概率约为0.000 4%；确诊BIA-ALCL并且3年内没有解决的概率约为0.000 2%。而假体隆乳术后10年其他并发症的发生率：假体破裂率为8.7%；包膜挛缩率为13.5%；再手术率为13.5%[42]。基于以上数据的比较，不难发现，假体隆乳术导致BIA-ALCL发生率极低，乳房假体具有长期的肿瘤安全性。

2.3双包膜/迟发血清肿 双包膜和迟发血清肿是近年来新发现的隆乳术后并发症，病因未明。双包膜是指假体隆乳术后在假体周围形成的两层不同的包膜囊，内层包膜附着于假体表面，外层包膜附着于胸肌或乳腺组织表面，内外两层包膜囊之间有宽松的间隙，可有滑液存在，若两层包膜没有完全包裹乳房假体，则被视为部分双包膜[43]。双包膜病理切片提示：内层包膜由纤维组织构成，外层包膜除纤维结缔组织外，还存在淋巴细胞的浸润以及血管炎症反应[44]。Van Slyke等[45]通过对539例使用不同假体类型隆乳患者进行统计，发现双包膜仅见于Biocell®假体病例中，迟发血清肿多出现在Biocell®假体中(P=0.001 3)。Hall-Findlay[46]研究也得到了类似结论即双包膜和迟发血清肿仅见于毛面假体隆乳术后，而在光面假体隆乳术后极为罕见。目前关于双包膜形成的病理生理学机制一直存有争议。有学者提出机械病原学，而也有学者认为假体周围积液是其根本原因[46-50]。基于当前的文献，有学者对双包膜的病因学提出了4个假说：①基于假体在大的组织袋内运动，假体宏观及微观运动阻碍了假体表面与周围组织的黏附[51]；②机械病原学，即假体上施加的剪切应力将假体从被膜上撬开;这种分离导致了与假体直接接触的双包膜内层的产生；Hall-Findlay[46]和Toscani等[52]提出，假体外壳与原始被膜持续性的摩擦导致了浆液积聚，浆液中的细胞再种植于假体表面，启动了包膜新内层的发展；③基于假体周围形成了不同病因的血清肿，导致了新包膜的形成[49]；④也是基于机械原理，提出剪切力导致假体包膜复合体从周围乳房组织中脱离，从而使原来的包膜与毛面假体结合，随后在其外部形成新的外层包膜[47-48]。但各个假说并无充分的临床研究。

2.4假体移位 假体移位是假体隆乳术常见的并发症。假体移位严重影响乳房美学效果，也是隆乳术后再手术的原因之一。假体移位分为向下、向上、侧方移位以及中心移位。其中假体向下移位最常见[26,53-56]。假体下移导致假体低于乳房下皱襞，假体位置低于预期。造成假体移位的因素很多，如患者自身条件，隆乳术的手术方式、手术切口、假体置入层次以及假体自身形状、表面纹理等。Chopra等[25]通过对21篇临床研究进行统计学分析，发现与光面圆形硅胶假体相比，毛面解剖形高聚硅胶假体的位移发生率较低(RR=0.29，95%CI0.15～0.56,P<0.001)。原因可能是毛面假体的表面纹理使假体本身摩擦系数增大，与周围组织摩擦阻力增加，这使得其较光面假体在腔隙内更加稳定[18]。值得注意的是，解剖形假体均为毛面假体，与圆形假体(无论光面还是毛面)相比，解剖形假体因旋转导致假体错位的风险远高于圆形假体[25]。

2.5再手术率 假体隆乳术后再次手术的原因包括对假体安全性的顾虑；对假体大小认同的改变；对假体外形不满意；包膜挛缩导致乳房变硬；假体破裂；假体移位等，其中包膜挛缩是造成再手术的主要原因。毛面假体能够降低包膜挛缩及假体移位的发生率，进而降低再手术率[11]。对于确诊BIA-ALCL的患者，手术取出假体和切除包膜及病变是治疗的关键，现有的报道表明使用毛面假体隆乳的患者罹患BIA-ALCL的风险远高于光面假体。针对BIA-ALCL，毛面假体隆乳术后再手术率较高[32]。

3 毛面假体与光面假体的长期安全性

自1962年第一代硅胶乳房假体诞生以来，乳房假体经历数代变迁，不断满足整形外科医师和求美者的需求。假体的安全性一直是人们关注的热点。1992年美国FDA要求假体生产商进行长期的临床试验来证实硅凝胶假体的安全性及有效性[3]。这促成了美国硅胶假体10年核心研究，研究数据证实了硅凝胶乳房假体的长期安全性[57-60]。毛面假体无论在隆乳术还是乳房再造中均可提供更理想的结果。在胸壁异常、乳房切除术后软组织不良病例中，毛面假体隆乳术的治疗效果更好，并可降低所有病例发生包膜挛缩的风险。皱缩、双包膜、晚期血清肿等在不同程度上可以根据纹理类型观察到。同样，罕见的BIA-ALCL发生率与毛面假体类型有关。BIA-ALCL的研究将继续进行，当前的理论和数据也将随之发展。外科医师应考虑在乳房假体隆胸知情同意的潜在并发症清单中列入BIA-ALCL。包括常见的症状，如迟发性浆液瘤、肿块或乳房形状的意外改变。

4 局限性

目前硅胶假体的生产虽有一定的标准，但是由于制造工艺的不同，各类生产厂家的假体存在差别。此外整形外科医师技术的差异、患者自身状况以及数据获取的环境差异，都对假体相关并发症的发生率统计有影响。这就导致在进行假体表面纹理的比较时，混杂因素控制不佳，比较的结果准确性有待商榷。另外大部分的统计工作受限于各类数据库，数据库中可能包含不完善、不确切以及存在未经核实的数据。因此，仍需要更高质量的证据支持现有观点。

5 小 结

毛面乳房假体和光面乳房假体结构上的差异对隆乳术后并发症有影响。美国FDA的10年核心研究证明了硅凝胶乳房假体的长期安全性，同时为毛面乳房假体在乳房的整形及修复重建外科相较于光面假体达到的更加满意的术后效果提供依据。在胸壁异常、乳房切除术后等乳房组织薄弱的病例中，毛面假体的稳定性能够提供更好的术后效果。毛面假体能够降低包膜挛缩发生率，减少再手术，稳定性好。但其双包膜和迟发血清肿多见。同样，BIA-ALCL与毛面假体相关度较光面假体高。目前研究仍不完善，还应能继续完善假体创新，探索目前假体相关风险，为患者提供更好的选择，达到更满意的临床效果。