高尿酸血症及痛风患者用药特点的横断面调查

黄胜男，王如然，张 颖，李倩倩，于炳慧

(中国中医科学院广安门医院南区a.药剂科，b.外科，c.内分泌科，北京 102618)

随着人们生活水平的提高和膳食结构改变，高尿酸血症的患病率在全世界范围内呈明显上升趋势。2013年关于高尿酸血症的中国专家共识显示，我国经济发达城市和沿海地区高尿酸血症的患病率达5%～23.5%，接近西方发达国家水平[1]。高尿酸血症不仅是痛风的生化基础，也与高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖等代谢紊乱疾病密切相关[2]，故大多数高尿酸血症及痛风患者除服用降尿酸药物外，还需联用降压、调节血脂、降糖、抗血小板等药物。此外，中成药的应用也非常常见。如何巧妙应用一药多效、发挥多药联用的增效减毒优势、避免药物相互作用导致的不良后果是保障高尿酸血症及痛风患者安全、有效、经济用药首要考虑的问题，但目前很少有医院设立高尿酸血症及痛风专病门诊，患者往往在体检或治疗心血管、肾脏等疾病中发现血尿酸升高，暂时针对性应用碳酸氢钠、苯溴马隆等降尿酸药物，未能得到安全有效的长期治疗。现对高尿酸血症及痛风患者的用药特点进行横断面调查，为合理用药提供数据支持。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年1—6月中国中医科学院广安门医院南区门诊高尿酸血症及痛风患者的处方，统计其疾病名称、药品名称、用药种类等信息，分析降尿酸药、抗炎镇痛药、常见合并症用药(降压药、调节血脂药、降糖药、抗血小板药)及中成药等的应用情况。纳入标准：①诊断为高尿酸血症、痛风或痛风性关节炎；②处方药品为预防或治疗高尿酸血症、痛风或痛风性关节炎的西药和中成药；治疗其常见合并症的西药(降压药、调节血脂药、降糖药)和中成药。排除标准：非预防或治疗高尿酸血症、痛风及其常见并发症(高血压、高脂血症、糖尿病)药物，如诊断用药、治疗便秘、失眠等药物。

1.2方法 整理入选患者的性别、年龄、疾病名称、药品名称、用药种类等信息，统计各类药品的使用情况。复诊中重复开具的药物视为同一条用药记录。将以下情形视为降尿酸药物的联合用药：①同一就诊时间开具的2种及2种以上降尿酸西药；②不同就诊时间开具，但疗程重叠3 d以上的2种及2种以上降尿酸西药。中成药参照新世纪全国高等中医药院校创新教材《临床中药学》[3]及药品说明书进行分类整理；西药参照第17版《新编药物学》[4]分类。

2 结 果

2.1基本情况 2018年上半年，中国中医科学院广安门医院南区门诊诊断为高尿酸血症、痛风、痛风性关节炎患者共1 397例，药品记录12 333条。其中，接受降尿酸、降糖、降压、调节血脂、抗炎止痛等药物治疗的1 328例(含328例痛风患者)，共8 029条药品记录；将复诊中重复开具的药物统计为同一条用药记录后，纳入本研究的药品记录共4 415条(西药3 854条、中成药561条)。其中，男861例，女467例，年龄17～102岁，平均(54±15)岁。

2.2常见合并症情况 在1 328例高尿酸血症、痛风患者中，仅191例未合并高血压、高脂血症、2型糖尿病，剩余1 137例均合并高血压、高脂血症、2型糖尿病中的1种、2种或3种疾病，其中合并高血压患者的比例最高，见表1。

表1 高尿酸血症及痛风常见合并症

2.3降尿酸药及抗炎镇痛药物应用情况 在1 328例高尿酸血症、痛风患者中，1 192例患者应用了降尿酸药物，占89.76%，其中应用苯溴马隆片421例、碳酸氢钠片359例、苯溴马隆片联合碳酸氢钠片210例。在328例痛风患者中，154例患者应用了抗炎镇痛药，占46.95%，其中使用人数排前三的为美洛昔康片72例、洛索洛芬钠片49例、布洛芬缓释胶囊16例。见表2。

表2 降尿酸药及抗炎镇痛药物应用情况

2.4常见合并症用药情况 在1 328例高尿酸血症、痛风患者中，543例患者应用了降压药，占40.89%,其中血管紧张素受体阻滞药和钙通道阻滞药应用人数最多，分别为497例(37.42%)、314例(23.64%)；403例患者应用了调节血脂药，占30.35%，其中他汀类药物应用人数(325例)最多，占24.47%；291例患者应用了降糖药，占21.91%，二甲双胍(177例)和阿卡波糖(94例)应用人数最多；应用抗血小板药物阿司匹林217例、氯吡格雷82例。见表3。

2.5中成药应用情况 在1 328例高尿酸血症、痛风患者中，共413例患者应用了中成药，占31.10%，涉及品种50种。按功效分类，使用最多的药物为祛湿类(307例)，占23.12%；其次为化瘀类(210例)、补益类(115例)，分别占15.81%、8.66%。在应用人数排名前20位的中成药中，祛湿类药物有6种，即痛风定胶囊、四妙丸、雷公藤多苷片，及以祛湿为主的降脂通脉胶囊、血脂康胶囊、荷丹胶囊；化瘀类药物5种，即通滞苏润江片、活血止痛膏、血塞通软胶囊、保利尔胶囊、千山活血膏；补益类药物5种，即六味地黄丸(水蜜丸)、参芪降糖颗粒、降脂灵分散片、金匮肾气丸、知柏地黄丸。见表4。

表3 高尿酸血症及痛风常见合并症用药情况 (n=1 328)

表4 使用人数排名前20位的中成药

3 讨 论

高尿酸血症是由嘌呤代谢异常和(或)尿酸排泄减少引起的一种代谢性疾病。根据《2016中国痛风诊疗指南》(简称《指南》)[5]、2013年版《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》(简称《共识》)[1]推荐，高尿酸血症及痛风的治疗，首先应改善生活方式(健康饮食、戒烟、坚持运动、控制体重等)和适当碱化尿液；其次，积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素(肥胖、2型糖尿病、高血压、高脂血症等)，尽量避免应用使尿酸升高的药物。

临床常用的降尿酸药物有抑制尿酸合成的别嘌醇、非布司他，增加尿酸排泄的苯溴马隆、丙磺舒，及碱化尿液的碳酸氢钠等[6]。对于无症状高尿酸血症，《共识》推荐应用苯溴马隆、碳酸氢钠(使尿液pH值维持在6.2～6.9)、别嘌醇等[1]。本研究结果显示，89.76%的患者应用了降尿酸药物，以促进尿酸排泄药物苯溴马隆居多，原因可能为：①临床以尿酸排泄减少的患者多见；②别嘌醇的禁忌证相对较多，如肝、肾功能不全者慎用或禁用[7]，携带人类白细胞抗原-B*5801基因的患者尽量避免使用[8]，而另一个抑制尿酸合成的药物非布司他价格相对较高，在我国尚未普遍应用。但有研究表明，别嘌醇还有降压作用，对于高血压伴高尿酸血症的青少年患者，可获得降压降尿酸双重作用[9]。可见，应根据患者的具体情况选择降尿酸药物，使患者获益更多。

对于痛风的急性发作，《指南》推荐应首选非甾体抗炎药缓解症状，有非甾体抗炎药禁忌的患者，可单用低剂量的秋水仙碱或短期应用糖皮质激素；对急性痛风关节炎频繁发作(>2次/年)， 有慢性痛风关节炎或痛风石的患者应进行降尿酸治疗，可选择别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等药物[5]。本研究中，46.95%的痛风患者选用了非甾体抗炎药，没有应用秋水仙碱和糖皮质激素的病例，这与《指南》推荐痛风发作首选非甾体抗炎药一致，用药基本合理。

高尿酸血症、痛风患者常合并高血压、高脂血症、糖尿病等，在降压、降糖、调节血脂药物的选择上，应优先选择既能降尿酸，又能降压或降糖或调节血脂双重作用的药物，避免使用升高尿酸的药物。

血管紧张素受体阻滞药类降压药不仅对血糖、血脂无明显影响，还可增加肾脏血流量，加速尿液、尿酸和钠离子的排出。大量文献报道，氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等血管紧张素受体阻滞药类药物降尿酸作用明显，适用于高血压伴高尿酸血症者[10-12]；而钙通道阻滞药类对血尿酸的影响各异：原发性高血压患者服用硝苯地平控释片8周，血尿酸水平较治疗前显著降低[13]，阿折地平能显著降低高尿酸血症患者血尿酸，对血尿酸正常者无影响[14]，苯磺酸氨氯地平对原发性高血压患者血尿酸无明显影响[13]。血管紧张素转换酶抑制药对尿酸的影响存在争议，有文献报道，血管紧张素转换酶抑制药能增加肾血流量，促进尿酸排泄[15]；但有研究显示，血管紧张素转换酶抑制药仅扩张肾动脉的一部分，服药后肾总血流量反而减少，尿酸排出减少[16]。在β受体阻滞剂中，虽然普萘洛尔、纳多洛尔阻碍了尿酸排泄，但美托洛尔、倍他洛尔不会升高血尿酸水平[16]。利尿剂(氢氯噻嗪、螺内酯、吲达帕胺、氨苯蝶啶等)能使血尿酸水平升高，故尽量避免使用。本研究中，大多数高尿酸血症及痛风患者应用血管紧张素受体阻滞药、钙通道阻滞药类药物，但在具体的药物选择上需进一步优化；少数患者可能因合并症选择了血管紧张素转换酶抑制药、β受体阻滞剂；也有患者应用了利尿剂，需密切监测血尿酸。

贝特类降脂药中，非诺贝特有明显的降尿酸作用，高尿酸血症伴痛风患者(已服别嘌醇)应用非诺贝特治疗3周，血尿酸水平明显下降[17]。他汀类降脂药中，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀可改善高尿酸血症合并高脂血症患者血脂异常，降低尿酸水平[18-20]；而氟伐他汀、匹伐他汀对血尿酸的影响尚不明确。本研究中，他汀类药物使用比例较高，原因为他汀类药物不仅能降低低密度脂蛋白胆固醇，略升高高密度脂蛋白胆固醇，还能稳定斑块，有利于减少脑卒中、冠心病的发生。

降糖药中，胰岛素可促进嘌呤合成尿酸，升高血尿酸水平；治疗剂量的二甲双胍对血尿酸水平无明显影响，但剂量过大可引起体内乳酸积聚，竞争性抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平；吡格列酮、罗格列酮等可降低糖尿病患者血尿酸水平[21-22]；胰高血糖素样肽1受体激动剂和二肽基肽酶-4抑制剂能增加肾脏排泄尿酸，使血尿酸水平降低[23]；α-糖苷酶抑制剂、磺酰脲类、格列奈类对尿酸的影响尚不明确。本研究中，应用降糖药人数排前三位的为二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素，它们在糖尿病治疗上占据重要位置，在应用大剂量二甲双胍和(或)胰岛素时，需定期监测血尿酸，权衡利弊用药。

糖脂尿酸代谢紊乱是心脑血管疾病的重要危险因素，常应用抗血小板药物预防心脑血管血栓形成，最常用的药物为阿司匹林、氯吡格雷。氯吡格雷对血尿酸无明显影响，而阿司匹林能升高血尿酸水平。由于阿司匹林抗血小板聚集作用疗效确切，价格便宜，故除有禁忌证外，其为临床首选的抗血小板药物，但高尿酸血症及痛风患者在应用时需监测血尿酸，必要时需调整降尿酸药物。

中医学上，无症状高尿酸血症可归为“血浊”“浊毒”等；痛风急性发作类似 “痹症”“历节病”等，多由饮食不节、过食肥甘，致脾虚痰湿，痰浊阻滞成瘀，临床常见“脾虚痰湿”“瘀血阻滞”等证候，可辨证选用健脾利湿、活血化瘀等中药。随着病程延长，无症状高尿酸血症出现本虚标实、虚实夹杂病情，需用补益肝肾或健脾益肾中药。在本研究中，祛湿类和化瘀类中成药应用居多，其次为补益药，与临床高尿酸血症、痛风常见证候基本一致[24]。高脂血症、糖尿病等往往以痰浊、血瘀、本虚为特点，而一些治疗高脂血症、糖尿病的中成药(降脂通脉胶囊、血脂康胶囊、参芪降糖颗粒)也以祛湿、化瘀、补虚为治则，用于高尿酸血症合并高脂血症、糖尿病等，突出中医“异病同治”之效。

综上可知，中国中医科学院广安门医院南区门诊高尿酸血症、痛风多以西药治疗为主，部分患者联合应用降尿酸、抗炎镇痛、降压、调节血脂、降糖、抗血小板及中成药等，用药基本合理，但在个别品种的选择上需进一步优化。临床应根据患者情况，优选“一药多效”、避免升高血尿酸的药物，或在服药期间定期监测血尿酸。中成药治疗高尿酸血症、痛风有治病求本，异病同治的特点，可协同西药综合治疗，最大限度地降低心脑血管疾病风险，提高患者的生存质量。