超声检查在评估胎儿宫内窘迫的应用

谢伟雄

（梧州市中医医院 广西 梧州 543000）

胎儿窘迫是指宫内缺氧及酸中毒征象危及胎儿生命健康的病症，与新生儿出生窒息关系密切，同时也是导致围产期死亡及神经系统后遗症的重要原因，占围产儿死亡原因的首位[1]。近年来随着超声医学技术的发展，超声检查已成为评估胎儿宫内情况的主要方式，具有无创伤性、准确性高、检查时间短、得出结果迅速等优势，可快速准确地发现宫内胎儿缺氧情况并为判断分娩时机及治疗方法提供准确依据，对挽救产妇及新生儿生命、控制围产儿死亡率具有积极重要的意义。

1 M型超声

胎心率胎心率是临床用于诊断宫内胎儿是否出现缺氧及判断缺氧程度的重要指标，通过M型超声检查能够准确地实时的观测胎儿心率及胎心节律的变化情况。当无胎动及宫缩时，进行胎儿心率检查，若心率超过160次/分，甚至超过180次/分，提示宫内胎儿出现早期缺氧[2]；若心率逐渐减缓，低于120次/分或100次/分则为危险征象，应迅速对胎儿进行救治。

2 二维超声

2.1 羊水

羊水是观察胎儿宫内状态与预后情况的指标之一[3]，羊水过少或无羊水均是导致胎儿早产、死亡的重要因素。羊水过少时可导致胎儿胸廓受压，肺的膨胀度受到限制，胎儿体循环受到影响从而导致慢性缺氧性酸中毒。二维超声在羊水量的诊断上具有重要意义，不仅诊断准确，还能对羊水量变化情况进行动态追踪观察，为胎儿是否存在宫内缺氧提供信息。

2.2 脐带

脐带缠绕胎儿躯体的松紧度、绕颈圈数、脐带扭转打结及脐带位置异常等对胎儿的影响取决于脐带受压的严重程度，受压程度过于严重或缠绕过紧均可导致脐动脉血流由于阻力而无法正常流动，使胎儿脐动脉收缩压与舒张压比值迅速上升出现缺氧缺血[4]。

3 多普勒超声

3.1 脐动脉

脐动脉的血流多普勒特征能反映胎儿、胎盘循环的血流动力学状态、血流量及阻力大小，这些均对胎儿的正常发育存在直接关联[5]。妊娠早期脐动脉无舒张期血流，随着妊娠时间延长，胎盘日益成熟，绒毛血管逐渐增多增粗，血流量的增加进一步使胎盘血管阻力下降，脐动脉血流频谱收缩期峰值流速/舒张末期流速（S/D），搏动指数（PI）及阻力指数（RI）均呈下降趋势。脐动脉一端与胎盘相连，胎盘血管阻力变化及血流量变化等均会使脐动脉血流动力学发生变化。吴江云等[6]、袁华等[7]经过一系列实验发现：胎儿宫内窘迫时脐动脉阻力升高、脐血流变化与脐动脉血气变化同步。由此可见，通过检测脐动脉血流动力学指标变化能够有效反映母体进入胎儿的血流量并间接反应是否存在胎儿窘迫[8]。

3.2 静脉导管

作为出生后闭合而胎儿时期存在的一根血管，静脉导管在胎儿循环中发挥着重要且特殊的作用[9]。静脉导管血流为胎儿静脉系统中最快的血流，为双期连续血流。静脉导管频谱图像由S、D、A三个波峰构成，分别代表心室收缩峰、心室舒张峰，心房收缩峰，心房压增加可导致静脉血流搏动性增强，血流速度减慢，静脉导管A波出现消失或反向。李建华等[10]研究发现静脉导管A波消失或反向多提示胎儿对低氧已失去代偿能力，右心功能恶化衰竭。张斌等研究人员[11]通过对1例生长受限的胎儿进行血流多普勒波形分析后发现，其静脉导管存在短期异常改变，但随着波形恢复正常，脐动脉、脐静脉及大脑中动脉波形均逐渐恢复正常，胎儿围产期结局得到改善。国外学者[12]研究报道静脉导管分流率＞0.5可提示胎儿宫内窘迫。李建华等[10]研究显示当子痫前期胎儿静脉导管分流率＞0.35时有缺氧状况，当＞0.5时缺氧严重，应给与相应处理改善不良结局。罗艳红等[13]研究发现胎儿宫内发育迟缓组的静脉导管分流率升高达0.62。静脉导管分率=静脉导管分流量/脐静脉血流量=QDV/QUV，QDV=0.7×VmaxDV×3.14×3.14 x(DDV/2)2，QUV=0.5×VmaxUV×3.14×3.14 x(DUV/2)2。其中 VmaxDV为静脉导管起始部收缩期峰值流速，DDV为静脉导管内径，VmaxUV为脐静脉最大流速，DUV为脐静脉胎儿腹内中段内径。

3.3 大脑中动脉

胎儿大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，是大脑半球血液供应最丰富的血管，能够直接反映胎儿脑循环的各种动态变化，当胎儿出现宫内缺氧症状时，母体和胎儿均可出现造应性改变，大脑中动脉缺氧较为敏感，为保证脑部血液正常，大脑中动脉管径增粗，血流量增加，使大脑中动脉阻力指标下降，该机制称作“脑保护效应”[14]。陈江红等[15]研究发现通过脐动脉、大脑中动脉阻力指标比值反映胎儿宫内循环，预测胎儿宫内缺氧更敏感准确，比单纯依靠脐动脉或胎儿大脑中动脉更合理，并且以RI脐动脉/大脑中动脉＞1、PI脐动脉/大脑中动脉＞1、S/D脐动脉/大脑中动脉＞0.72预测胎儿宫内缺氧可以达到较高的诊断准确率。

4 小结

通过M型超声对胎儿心率；二维超声对羊水、脐带；多普勒超声对脐动脉、静脉导管、大脑中动脉血流动力学变化的检测等，可为临床监测胎儿宫内窘迫及改善窘迫胎儿结局提供科学、有效的参考依据。只有运用多种方法进行监测才能显著提高胎儿宫内窘迫诊断的准确性并及时采取手段改善母婴结局，帮助胎儿脱离窘迫的宫内环境，提高新生儿存活率及质量。