论医院的腐败与医院管理

李 江 李万冬 丁维光

医疗腐败是我国社会生活的一大公害，对其成因及有效治理的研究是促进医疗行业规范有序发展、创建廉洁医疗环境、切实维护人民群众健康权益的客观迫切要求。现有研究成果虽有从公立医院内部管理角度对医疗腐败行为成因与预防进行探讨的，但多是就单个相关因素考察，且以医务人员个体道德为主，从医院管理架构全面系统的研究比较少见，本文试图就此做一些分析。

1 医疗腐败的界定

1.1 医疗腐败的性质

腐败是一种以牟利为目的的权力(权利)非伦理运用，是“在特定的文化背景和社会环境下，个人或群体违反公认的社会规范，不恰当地利用自身所掌握的稀缺资源(权力、地位、声望、关系等)，为自己或他人 (包括群体)谋取不正当利益，同时损害公共利益的行为”[1]。相应的，医疗腐败就是指在我国改革开放社会环境和推行新医改的背景下，公立医院及其医务人员违反公认的社会规范，不恰当地利用医院与自身职务所掌握的稀缺医疗相关资源，为自己或他人谋取不当利益，同时损害公共利益的行为。

1.2 医疗腐败的主要表现

医疗腐败在医院服务的各个环节都可能发生，主要表现为收受患者红包，接受设备、高值耗材与药品回扣，实施过度医疗与大处方提成，还包括工作人员利用身份便利从事优先就诊、检查、选择手术者等营利性中介活动，公立医院管理人员在选人用人、医院基建、后勤服务方面接受贿赂等。

2 医院管理不力引致或加剧医疗腐败的理论基础

当前的学术研究中，对医疗腐败多归因于宏观管理体制因素、社会环境和文化传统影响、医务人员个体受利益驱动和心理失衡等[2]，这的确是引发医疗腐败的大环境和主要因素。但公立医院作为在我国市场经济改革中承担具体医疗工作的法人实体，其价值取向与相应的管理运营行为，对牵涉其中的各类人员会产生直接影响，并因此产生一系列合乎规范的抑或非伦理的组织行为，这其中也包含医疗腐败，也就是说医疗腐败并非均因医疗机构之外的因素所致，医疗机构不是腐败之恶的被动受害者，但实践中我们对公立医院管理因素在导致或加剧医疗腐败方面的关注却不够充分，理论分析不足。

2.1 公立医院存在管理不力的理论解释

公共选择理论和委托-代理理论，为研究公共部门管理奠定了广泛、坚实的理论基础，同样适用于解析我国公立医院管理行为及其所衍生的非伦理现象。

2.1.1 公共选择理论

公共选择理论是运用经济学的原理来研究政治决策如何运作的理论。作为经济学方法在政治学中的运用，它采用的是个人主义方法论和“经济人”假设。这一理论将社会看作是许多个体的聚集，认为个体(包括组织与个人)是具有逐利本性的自利者，其一切活动的目的都是为了增进自己的利益，个体会根据成本与收益来选择自己的行动方案，从而使自身利益最大化。其总是力图以最小的代价去追逐和获得最大的利益，除非能够使自己受益，否则不会负责地考虑他人或社会利益。而且，在信息不对称的条件下，“经济人”为获取自身最大利益会具有采取损人利己的机会主义行为的倾向，只要条件具备，就可能视情况采取下列“为富不仁”的行为:一种是为追求私利而“顺带地”损害他人的利益，另一种则纯粹是以欺诈、偷窃等损人利己手段为自己谋利。依此理论，在政府对公立医院经费补偿甚少、医院收入主要靠自己经营赚取的条件下，一些医院及其工作人员在经济利益的压力或引诱下，就存在采取机会主义行动，违背公益要求，突破医德限制，用损害国家、社会和患者利益的手段谋取自身经济效益最大化的可能，这一推论在实践中也不幸得到了验证。应该说，公共选择理论对公立医院及其工作人员的职业行为具有解释力。

2.1.2 委托-代理理论

现代社会由于管理与技术工作的日益专业化，导致产生了多层次委托-代理关系。在这种关系中，各代理人由于相对优势而代表委托人行动。具体到医疗领域，就是公立医院的医疗与管理权力来源于多层级委托-代理，即人民通过国家权力机关人大委托政府经营医疗保健事业，政府受托后出资设立各级公立医疗机构并委托卫生行政机构进行行政管理、委托医院管理者进行业务管理，医院也要委托通过国家执业资格考试并获得执业证书的医疗专家来具体行使诊疗权。这样一个多级委托代理框架，实际上就是多重委托-代理的权力关系，除了起始端的人民和链条终端的医疗专家之外，中间每个层次的主体都兼具委托人和代理人双重角色。这样过长的委托-代理链条，可能会导致人民作为终极委托人因层级过多而无法直接监督其具体代理人——医院及其专家，对终极代理人的监督失效或监督成本大幅增加，由此也就产生了代理人因不诚信而偷懒与失责，出现管理不力的可能，甚至可能会造成代理人利用委托人提供的资源达到自己(包括小群体或个人)的目标，而不是为委托人的目标着想，存在着产生腐败的风险。

2.2 来自两种理论的启示

公共选择理论提示我们，医院及其员工作为“经济人”具有“为富不仁”的机会主义冲动，必须创造条件引导约束其树立正确价值取向，努力杜绝谋取私利的行为。但在当前体制机制下，因为医院要解决事关自身生存与发展的运营经费严重不足的问题，所以必然存在谋利冲动，从而存在利用手中权力(也是权利)采取机会主义行为以获得利益的可能；医院的管理者与医疗专家及其他人员同样具有“经济人”的特性，同样会在自利动机的引导下选择对自己最有利的行动方案。所以，公立医院的自律及对所属人员的约束引导至关重要，一旦管理不力，伦理底线被“经济人”本性冲破，其所拥有的资源便会成为谋利手段，医疗腐败现象就会出现。

委托-代理理论提示我们，多层级委托-代理给医疗机构及其工作人员提供了采取机会主义损公肥私的可能，因而有必要构建强有力的监管与约束机制，制止公立医院及其工作人员作为代理人因不诚信而偷懒与失责，从而实现委托人医疗保健利益。但毋庸讳言，当前很不健全的医疗体制机制及相应的医院监管机制和公立医院内部管理体系，确实在为具有谋取私利动机的公立医院及其工作人员提供着利用监管漏洞采取机会主义行为，以损害公益为代价获得组织与个人私利的现实便利。

从上述两个理论模型可以看出，公立医院作为国家医疗工作的代理人和医疗组织中医疗行为实施的委托人，其价值取向与管理水平，对保证自身发展沿着以人民健康为本、保证服务质量至上的方向推进具有关键性作用。公立医院对自身及工作人员存在的谋利动机需要审慎对待，严格做好引导与约束监管，否则容易滑向腐败。

3 公立医院内部管理不力会产生医疗腐败

3.1 对内部管理不够重视，管理体系不健全

3.1.1 现行宏观管理体制造成公立医院内部管理功能不完备或弱化

公立医院目前通行的管理模式可概括为行政化，即医院作为事业单位在管理体制上隶属于各级政府，而其所有运营都受到行政机制的左右，来自政府行政部门主要是卫生健康和医保管理部门的命令与控制成为最主要的管理手段，“三医联动”的新医改并未给这一模式带来明显改变。在此背景下，医院更像是一个在企业中负责提供医疗技术服务的“车间或工段”，其管理权力不全面、不完备，“资金投入管理、人力资源入出管理、人员职称评聘管理、医疗服务收费的定价管理、医保支付结算方式管理、药品及耗材招标采购管理等完全受制于公立医院的外部治理结构，基本由政府主管部门说了算，公立医院没有话语权，缺乏真正的经营自主权”[3]。而且医院高中层管理者也以“医而优则仕”的技术专家为主，主要负责的是医疗质量管理，其他管理如人事、财务、资产等皆从属于此且比较薄弱，医院管理者作为运营代理人在经营中不必承担运营风险，当然也没有剩余索取权与完全的支配权，如此一来，医院既缺乏强化内部管理的压力，也缺乏提升管理品质的激励，不少医院出现高层管理者“主业是医疗、业余搞管理”的机会主义“偷懒”现象，缺乏职业化管理者，普通管理人员话语权不高，院内跑冒滴漏现象频发，以致有医院管理专家断言公立医院“现在基本上是零管理”[4]。医疗领域许多乱象表面看起来是医务人员不自律或医患之间的矛盾，其实质是由于运营代理人偷懒、失责等造成管理不善带来的日常工作漏洞的显现，长期积累容易走向腐败。

3.1.2 公立医院内部管理的基本构造不健全、不完善，导致对腐败的制约监管乏力

医院层面上，适应现代医院管理的法人治理结构在多数医院并未建立，医院决策层因未得到行政管理部门硬性要求且可能担忧新治理结构对权力行使造成不便，故而出于自身利益最大化考虑对此也动力不足。专家委员会和职代会的决策支持、民主管理作用象征意义大于实际，医院的党务与纪检工作与具体业务工作结合不紧密甚至是“两层皮”，导致“一把手”权力缺乏监督与制约，若其本人缺乏自律，领导班子内部就出现一人说了算，班子其他成员的意见难以被采纳。原重庆市南川区人民医院党委副书记、院长李剑平就说，医院的“党政联席会基本上是我的‘一言堂’”[5]。《云南日报》评论查处王天朝严重违纪违法案件也称，医院党委和纪委被他架空，他俨然成了一手遮天的“土皇帝”。集体决策的议事制度无法落实到位，长期下去，按照前述的公共管理理论就慢慢导致决策失误与腐败。科室层面上，医院设置的管理架构过于简单、传统。业务科室是医院实现自身功能的基本单位，是医院服务社会的“窗口”，其管理对医院发展至关重要。但实践中，大部分医院注重更多的是业务科室的“生产服务”功能，管理职能在次要附属地位，一般没有职业化的管理人员。科主任基本由专业领军人物担任，在科室的财务、业务分配、耗材使用、绩效奖励、职称晋升等方面掌握绝对的话语权，副主任及业务专家的发言权多取决于主任的管理风格，科务会、主任会基本上流于形式。在此模式下，科主任的权力难以监督制约，加之院领导极少监管、职能科室的监管无效或缺位，科主任成为“围猎”重点，在完成科室指标任务压力和自身逐利动机的诱导下，极易出现医疗腐败，科主任因贪腐被查办的消息也屡屡见诸报端，而且这种以权力索取利益的行为，还会对普通医务人员产生“上行下效”的作用。进行临床科室管理创新，遏制其管理者的谋利动机与代理失责行为，推进规范化法制化科室治理成为当前医院管理亟待解决的课题。

3.1.3 一些公立医院经营价值取向出现偏差，给了腐败可乘之机

改革之初，医院在财政投入极为不足的情况下，为了生存与发展选择转变运行模式，套用企业化的运营机制，以经济利益刺激为主要手段，应该说有效缓解了补偿不力条件下的生存问题，在当时的历史时期也为政府和公众所理解并得到政策支持。但在持续追求经济利益的刺激下，不少公立医院逐渐形成了发展的牟利性路径依赖，虽然口头宣称以公益为目标，实际运营却以追求经济效益为主，逐利性不断增强乃至丧失节制，价值取向发生偏差，从政府实现公共政策与社会政策目标的服务载体变成“经济人”。价值观扭曲与腐败是一对互哺的“恶之花”，于是，为追求一院之利，有的公立医院不仅失去责任，甚至丧失作为代理人的忠诚，不惜损害社会和患者利益，院长带头集体进行过度医疗、合力骗保，此乱象日益猖獗乃至成为影响社会和谐稳定的公害。在逐利取向的作用下，一些医院放松了对科室和医务人员的监管，甚至纵容不当牟利行为，于是科室创收、医务人员收取“红包”、搞药品与耗材回扣变得屡见不鲜，甚至出现“联合腐败”的窝案，严重玷污了医院和医者的圣洁，让人痛心。

3.2 防控措施不力，难以遏制医疗腐败的发生

3.2.1 思想反腐不力，医德医风建设严重弱化，职业精神不彰

多数医院没有把医德医风建设作为医院的基础性工作来抓，投入过少，没能构筑起“全员、全过程、全方位”的医德医风建设体系，医德医风建设工作主要由党务部门负责，缺少专职人员，工作力量严重不足；工作方式、方法普遍单一落后，以说教和书面理论宣讲为主，结合实际、结合身边事教育激励身边人少，没能与时俱进，难以做到“入耳、入脑、入心”；职业精神教育缺失。许多医院除了在新入职人员岗前培训中开展职业精神教育外，极少甚至从未对职工进行职业精神和反腐倡廉教育；对违背医德医风的行为查处不力甚至极力包庇，导致有的人无视制度规则或抱着法不责众的侥幸心理从而模糊了是非标准，以致有的医务人员在接受受贿调查时，认为自己只是在遵循“行业规矩”[6]。对医院高层和科室负责人缺乏经常化、规范化的职业品质教育警示甚至缺失教育提醒。当是非观模糊的成员数量达到一定程度化为医院文化氛围的一部分时，其他成员也会因感受这种观点并目睹由此导致的非伦理行为时间过长而见怪不怪，甚至还可能因“感染”而推波助澜。

3.2.2 制度反腐软弱，内部控制建设不到位

利益冲突是导致“经济人”代理活动发生道德风险的主要原因，而内部控制则可以有效对其进行防控。但我国公立医院对于内控管理重视程度不足，不少医院没有建立内控组织和相应制度，即使有内控制度，也多是有名无实，多数没有形成以业务流程为主线的制度体系，甚至出现制度漏洞，个别部门间的制度相互矛盾，难以发挥实效；职能部门权责不明确，岗位也相对独立，未能形成相互制约；风险评估缺乏有效性，对容易引发利益冲突的关键点的查找和可能出现的腐败行为的风险与防控方法不够明确，对药品、设备、耗材、试剂采购使用等重点领域和关键环节监督有盲点；有的只将内控局限在财务部门，有的没有明确牵头部门，在实际工作中由于缺少相互制衡，未形成相互监督机制，导致权责不够明确，常常出现相互推诿，存在潜在风险漏洞[7]，不足以有效发现和控阻腐败现象发生。

3.2.3 正面防腐不到位，内部激励机制不合理

正面激励达成利益满足，是克服“经济人”短视行为、提升代理效率、维护委托人利益的重要手段。目前，公立医院管理中对激励机制的研究与运用不深入。一是有的医院经营管理者“懒于”激励管理，认为员工拿了工资就该好好工作，很少花精力研究如何才能更好激发医护人员的热情，职工的荣誉感、归属感不能很好地得到满足。二是存在激励没有明确目标指向，只是简单的薪酬激励，忽略职工的多层次需求，这样很容易让医务人员丧失归属感和工作成就感，单纯追求经济利益，为产生腐败埋下伏笔。三是绩效激励体系不合理，绩效管理停留在奖金分配方面，把医院绩效管理等同于企业绩效，偏重于经济效益，对体现医院公益性和医疗质量的指标重视不够，容易导致医务人员为了达到标准指标而放低职业道德标准，搞小病大治，开大处方、大检查等不良现象，难以实现激励员工更加努力创新奋进的最终效果。四是缺乏文化方面的全方位引领，医院的发展理念与规划、规章制度建设及实施、民主管理途径、员工的成长及团队氛围营造等，缺乏全面系统的建设或不被干部职工深入理解，未能形成符合自身条件与发展定位的组织文化和伦理德规范，容易令干部职工对自身成长和医院的长远发展产生迷茫与厌倦，职工的积极性、创造力没有得到充分调动，对医院发展的责任感和使命感难以充分树立，弱化了医院对员工的引导力量，难以起到正面防腐的作用。

4 结语

医疗腐败是多因素综合作用引致的恶劣现象,本研究仅侧重从医院管理层面对可能引发医疗腐败的因素进行理论解释与实践验证，揭示医院管理防腐方面存在的问题，意在提示研究者关注公立医院内部管理在遏制医疗腐败中的重要作用。但需要特别说明的是,虽然一般而言管理不到位的确为腐朽思想与腐败行为提供了可乘之机。但当前的医疗腐败，根本原因在于医院伦理的错位, 表现为医院经营过度依赖市场机制，在此情形下，医院的一切管理也都要服从市场经营取向，管理层面的改善，难以杜绝过度医疗、过度手术、开大处方、滥用高新技术、吃回扣这类腐败，只能在一定程度上减轻或者制止某些过于露骨的腐败，而对于从根本上克服公立医院当前发生的医疗腐败的作用还是有限的，不宜期望在医疗反腐上“一管而就”。