基于“舞弊三角理论”的医疗回扣治理研究

张同远

当前，医疗回扣问题是影响医德医风的重要原因之一，很多医务人员甚至因此而身陷囹圄。虽然早在2008年两高《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》已明确将医务人员收受医疗回扣的行为界定为非国家工作人员受贿罪并予以严厉打击，但由于形成时间较久、形成原因复杂、牵涉部门较多，医疗回扣仍然如牛皮癣一样侵蚀着医疗卫生系统并难以根治。一波波的治理整顿不仅未能从根本上解决问题，反而给政府的公信力、法律的严肃性、医德的崇高性带来严重的负面影响。因此，对医疗回扣的治理仍然需要系统的治理措施。

“他山之石，可以攻玉。”针对财务舞弊，美国审计学家史蒂文·阿伯雷齐特提出了“舞弊三角理论”。该理论认为，金融舞弊或欺诈的产生是由压力(pressure)、机会(opportunity)和自我合理化(self rationalization)三要素组成，缺少了任何一项要素都不可能真正形成舞弊或欺诈。当前，该理论也被广泛用于研究个人职务侵占等经济犯罪行为之中。因为，从欺诈与舞弊成因的各种理论的比较分析来看，“舞弊三角理论”全面、综合地诠释了欺诈与舞弊的原因。“舞弊三角理论”相对最为科学与合理，也最具代表性[1]。通过分析发现，医务人员劳动报酬与劳动付出比例的严重失调、医疗回扣形成的一些制度性原因、医务人员对医疗回扣的错误认识等因素，正是医疗回扣屡禁不止的重要原因。这些因素完全契合“舞弊三角理论”中的压力、机会和自我合理化三个因素。因此，可以利用“舞弊三角理论”对医疗回扣进行系统分析，并依此提出针对性、系统性的解决措施。换言之，不论医疗回扣形成的原因如何纷繁复杂，都离不开压力、机会、自我合理化三个要素。缺少其中任何一个要素，医疗回扣都不会产生。只要有效控制其中的任意一环，就能有效治理医疗回扣。特别是在外界因素暂时无法改变的情况下，作为具有主观能动性的人，“自我合理化”更是医疗回扣治理的重中之重。

1 医疗回扣的治理现状

当前，医疗回扣问题已成为严重的社会问题，对健康中国、和谐社会的建设产生了巨大的危害。为解决此问题，媒体不停地监督报道，希望引起各界对医疗回扣的重视；卫生系统不停地号召加强医德医风建设，希望医务人员能主动远离回扣；国家不断地完善立法，明确将医务人员收受医疗回扣界定为“非国家工作人员受贿罪”，并对一些典型案件进行严厉的刑事打击，希望能使医疗回扣销声匿迹。

然而，种种迹象表明，媒体声嘶力竭的呐喊、医疗机构空洞无力的号召、司法机关杀一儆百的惩诫，都如同隔靴搔痒，无法从根本上解决问题。在如此声势浩大的浪潮下，医疗回扣不仅未能绝迹，在一些地方、一些科室甚至呈现“塌方式”腐败。原因在于，一是监管本身存在严重的激励不足，二是监管者自己也处在监管失灵的链条中。再多的制度、文件、禁令等，都很容易因为层层执行的不力而无效。医改运作多年后，反而“使得腐败更厉害了”，应该是一个生动的注脚[2]。如何根治医疗回扣，目前来看，仍缺乏系统性、针对性、有效的治理措施。

2 医疗回扣的形成要素

根据“舞弊三角理论”，任何医疗回扣的产生都离不开压力、机会、自我合理化三个要素，缺少任何一项要素都不可能使收受回扣行为真正发生。

2.1 压力要素是收受回扣的原始动机

压力是指刺激个人为满足其欲望、需求、需要而产生的一种心理负担。压力一般来自经济的或对财富的追求。压力会导致人们的行为动机。为了释放、缓解这种心理负担，人们往往会采取一定的行动[1]。医务人员的压力主要是经济压力和恶癖压力。

2.1.1 经济压力

当前，政府对医疗行业的经费投入严重不足。医疗行业的劳动价值也被严重低估，出现“拿手术刀不如拿剃头刀”等不合理分配现象。在生活的重压之下，一些医生没能经受住红包、回扣等灰色利益的诱惑，忘却了“白衣天使”的初心。虽然从事着最高尚的职业，却向最卑污的利益弯腰低头。需要说明的是，与企业的经济压力会带来灭顶之灾而不得不铤而走险不同，个人的经济压力更多是一种相对压力，主要是源于对物质利益的过度追求。对医务人员来说，更体现在对与劳动付出相适应的经济回报的期盼。

2.1.2 恶癖压力

恶癖是指不良的嗜好。恶癖从表面上看只是一种嗜好，但其对人的心智会产生巨大的毒害，使人失去理性。而且最终仍会转化为经济压力，使人不惜铤而走险。如几年前，南京某三甲医院的一名年轻女药师在朋友的引诱下迷上了赌博机，结果欠下300多万元的巨额高利贷。为偿还赌债，该药师竟然将药房里价值14万元的药品偷出去卖掉，结果因贪污罪获刑11年。

2.2 机会要素是收受回扣的加速器

机会是指在制度设计和规则运行上的各种漏洞，使收受回扣行为不被发现或能逃避惩罚。机会的存在为收受回扣提供了一种可能性，加速了收受回扣行为的发生。犯罪学认为，特定的情境等于在为犯罪分子创造犯罪机会，而如果一直没有犯罪机会，犯罪分子大多会放弃犯罪或另找机会实施。相当多的财产犯罪就属于这种类型[3]。

2.2.1 药价虚高是回扣产生的罪恶之源

据央视《新闻1+1》节目《漳州医疗腐败,何以全线失守》的报道，药品从生产企业到患者手中要经过四关。制度设计的初衷是层层把关，现实中却变成层层加价。结果成本不足一元的药品，售价却超过十倍以上。药品回扣正是来自于这些虚高的价格水分。

2.2.2 药品促销是回扣输送的罪恶之途

谈到药品回扣，离不开一个特殊的职业——医药代表。设置医药代表的初衷是加强临床和药厂之间的联系，不断促进药品的改进。但现实中，由于销售制度不规范，医药代表已成为不择手段卖药的代名词。其为了达到目的，不断地围猎医生，以回扣等各种利益收买医生。以医药代表为中心的药品促销机制，是医疗回扣源源不断的重要原因。

2.2.3 监管不力是回扣泛滥的无形推手

一些医院对不合理用药、非法统方的监管并不是很严格。这种“睁一只眼闭一只眼”的状态给回扣的输送提供了可乘之机。另外，医院对医药代表并没有直接的管理权和处罚权。医院所能做的也只是张贴一些“严禁医药代表进入诊疗区域”等海报进行警示，但其效果可想而知。

2.2.4 执法不严是回扣难除的法治之觞

自2008年12月浙江杭州首例医务人员收受医疗回扣案判决以后，各地也不时有医务人员因此被追究刑事责任。刑事打击不可谓不严厉，但医疗回扣仍然未能绝迹。究其原因是这些判决杀一儆百的警示意义大于根治的决心。运动式的执法、抓典型的判决，反而容易使医生产生侥幸心理、麻木心态，甚至是抵触情绪、逆反心理。

2.3 自我合理化是收受回扣的导火索

自我合理化，即收受回扣者必须找到某个借口说服自己，使收受回扣行为与其本人的道德观念、行为准则相吻合，无论这一解释本身是否真正合理。心理学有一句名言，“问题本身并不是问题，如何看待问题才是问题”。有研究发现,贪污、贿赂等经济类职务犯罪都不同程度地存在各种心理扭曲现象。如果不能及时预防和矫治这些扭曲的心态,在时机和条件成熟的情况下就可能诱发犯罪动机,导致犯罪行为的发生[4]。医务人员收受回扣的自我合理化心态主要有以下几种。

2.3.1 “回扣不是受贿”的“掩耳盗铃”心态

虽然法律已明文规定回扣即是犯罪，但据检察机关介绍，在查办医疗回扣案件时发现，一些医务工作者对相关法律法规还不了解，对回扣还存在错误、模糊的认识。总觉得回扣是行业“潜规则”，是变相福利、灰色收入。虽经普法学习、廉洁教育，但心底深处并不认同回扣就是受贿。对收受回扣仍然存在“掩耳盗铃”般的“驼鸟心态”。

2.3.2 “堤内损失堤外补”的不平衡心态

据中国医师协会2015年发布的《中国医师执业状况白皮书》显示，有半数以上的被调查医师对自己的收入不满意。很多医师认为提高医师合法收入对治理红包、回扣，缓解医患关系紧张都能起到积极作用[5]。言下之意即是，凭自己的贡献和付出应获得更多的报酬，在当前的分配机制下，回扣就是一种补偿，属于“堤内损失堤外补”。

2.3.3 “不拿白不拿”的无恶意心态

有的医生认为，虽然收受了药品回扣，但使用的药品仍是符合诊疗规范的，对病人并不会造成伤害。而且药品的价格中已经包含了回扣部分，自己只是被动地接受。如果自己不拿，只会被医药公司、医药代表白白占有，不如自己拿了。“没有主观恶意”、“对患者不会造成伤害”、“不拿白不拿”，是医生自我寻找的最主要的借口与心理安慰。医生们因此减少了“负罪感”[6]。

2.3.4 “别人拿我也拿”的从众心理

从众心理，即群体成员的行为，通常具有跟从群体的倾向。当他发现自己的行为和意见与群体不一致，或与群体中大多数人有分歧时，会感受到一种压力，促使他趋向于与群体一致[7]。从众心理实际上是一种盲目跟风。“别人都在拿，我也必须拿。”很多年轻医生就是在这种心理的驱动下走上了收受回扣之路。

2.3.5 “法不责众”的侥幸心理

与从众心理相伴而生的就是“法不责众”的侥幸心理。检察机关在办案时发现，虽然一些医生明明知道收受回扣属于犯罪行为，但仍然铤而走险。因为，他们认为回扣作为行业潜规则，影响时间长，涉及范围广，在新的补偿机制建立并完善之前，并不会完全消失。而且医生是专业技术人员，即使真要处理，也会投鼠忌器，网开一面。“法不责众”的侥幸心理是医疗回扣屡禁不绝的重要原因。

3 医疗回扣的治理思路

3.1 消除压力，心无旁骛救死扶伤

3.1.1 合理增加收入，摆脱不当利益诱惑

医疗行业具有学制长、学业重、劳动强度大、工作压力重等特点。合理的收入分配机制，才能体现医生的劳动价值，维护医生的职业情感和职业尊严。在制定政策的时候，千万不能让医生去牺牲善良才能获得正当权益。他本来该有1万元的工资却只拿到2 000元，另外8 000元让他自己去赚，这是邪恶的[8]。首先，加大经费投入和完善收入分配机制，摆脱“以药养医”的弊端。其次，推进医师多点执业，建立“以医养医”机制。最后，发挥主观能动性，拓宽收入渠道。通过讲课、健康咨询，进行健康文化、智慧医疗创业等活动增加收入。如针对2016年12月成都某医生高调“炫富”的新闻，澎湃新闻即评论道，“炫富”的医生以身说法，即使在医疗体制仍需改革的中国当下，医生也是一个可以合理合法“挣大钱”的职业[9]。

3.1.2 培养兴趣爱好，塑造良好身心素质

医生是一个劳动强度高、精神压力大的高风险职业。业余时间开展一些文体活动，可以陶冶性情，增强身体素质，并能够远离恶癖，有助于精神和心理的健康。如医务和护理部门可以开展护理技能、临床操作技能大赛，寓学于赛、寓教于乐。医院工会和团委可以组织乒乓球、羽毛球、足球、篮球等体育俱乐部，组织舞蹈队、合唱团等艺术团队，还可以组织读书社等文化社团，通过积极向上的活动，不仅可丰富职工的业余生活，还可以增强医院的凝聚力。

压力是收受回扣的第一要素。这也提示，对于有经济压力和恶癖压力的医务人员，医院要尽早给予足够的关心。不仅给予经济帮助，更要给予心理上的帮扶。鼓励他们正确认识困难，积极投身工作。同时要避免侥幸心理，千万不能踩上法律红线。

3.2 控制机会，堵塞回扣输送漏洞

在犯罪预防的诸多措施中，对“人”的预防成效常常不尽如人意。而对促成犯罪发生的机会控制，从犯罪发生的外部条件控制犯罪，应当不失为一个新的且有效的策略和措施[10]。对机会要素的控制主要有完善规章制度、加强监督管理、坚持依法治理等措施。

3.2.1 规范药价，断绝回扣滋生温床

完善药品定价机制，切断药品回扣等灰色收入的源头。首先，规范定价。进一步完善药品招标、价格审批制度，挤掉药价中的虚高水分。其次，规范采购。药品采购实行“两票制”，即药品从药厂至一级经销商开一次发票，经销商至医院再开一次发票，减少流通环节的层层加价。最后，规范售价。医院取消药品加成，不得再将药品加价卖出。通过切断回扣滋生的温床，以打消医生乱开药、滥开药的冲动。

3.2.2 加强监管，斩断回扣输送途径

阳光是最好的防腐剂。首先，医院将药品、器械、耗材的采购情况进行公示，接受院内外监督。其次，对医生的处方进行公开和点评。严肃查处大处方、过度治疗等行为。再次，医院加强反统方管理。采用反统方软件，禁止非法统方，禁止医药代表进入诊疗区域与医生接触。最后，建立企业信用档案。严格执行《关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》，加强对医药生产、经营企业的信用评价，实行严格的市场清退机制。

3.2.3 严格执法，增加回扣风险成本

“法者，治之端也。”良好的法治环境能够惩恶扬善，成为公民道德的守护神。在医疗改革的进程中，检察机关作为反腐败的职能部门，要避免一阵风的运动式执法、杀一儆百的抓典型式执法。对查处医疗回扣要持之以恒形成高压态势，始终做到有腐必惩、有案必办，增加收受回扣的风险成本，实现以法守德。

3.2.4 营造良好环境，争先向上见贤思齐

“蓬生麻中，不扶自直；白沙在涅，与之俱黑。”良好的职业环境也是治理回扣的重要因素。首先，要真正有向医疗回扣开刀的勇气和决心。对收受回扣者实行双倍以上经济处罚，增加收受回扣的经济成本。其次，在评奖评优、职称评审中实行一票否决，增加收受回扣的荣誉成本和职业发展成本。最后，对于触犯法律的，坚决依法打击。同时，对主动拒绝回扣的医生给予一定的奖励。不仅有经济上的补偿，在评奖评优、职称评审中都给予优先考虑。通过奖惩并举，形成人人思善、争先向上、见贤思齐的良好风气。

3.3 端正认识，远离回扣，廉洁行医

哲学家尼采说过，“让一个人站起来的不是身体而是观念”。针对自我合理化心态，要多措并举，加强理想信念教育，加强职业道德教育，加强法制教育，增强医务人员对回扣的免疫力和抵抗力。

3.3.1 增强法制观念，坚决远离法律红线

医疗机构要组织医务人员深入学习《刑法修正案(六)》《刑法修正案(九)》、2008年和2016年两高对商业贿赂案件办理相关司法意见解释等与医疗回扣相关的法律法规，使医务人员增强辨别“是与非”、“罪与非罪”的意识和能力。坚决根除“回扣不是受贿”的错误认识，牢固树立“回扣即是犯罪”的法制意识。举行案例剖析会，通过以案说法、以案示警，破除“法不责众”的侥幸心理，牢固树立“莫伸手，伸手必被捉”的警诫意识。

3.3.2 破除无害观念，充分认识回扣危害

在央视《高回扣下的高药价》专题节目中，当某医药代表说手机丢了以后，当事医生马上心领神会地主动承诺，“行了，你放心。我们肯定给你赚一个手机”，“这个月帮你把手机挣出来”。此时，药品已沦为利益交换的筹码，医生已成为追逐利益的帮凶。这种以营利为目的的开药，不仅会影响医生的诊疗水平和医德形象，更会给患者造成身体上和经济上的伤害。至少对其他药企来说是一种不公平。这种不公平反过来进一步加剧了药品销售的恶性竞争。可见，医生吃药品回扣，对患者、对药企、对医生自己都是贻害无穷。

3.3.3 加强理想教育，坚守职业道德底线

修身是传统中国士人的普遍观念。修身的首要一点就是要自觉其为人。不断涵养生命，培养道德人格，提升精神境界[11]。“医以活人为心，故曰医乃仁术”，“医者仁心”的职业情怀，使医生更不能仅止于感官刺激和物质欲望，而应当有更高的精神追求。如对上述某医生的炫富行为，虽然有超过90%的受访者表示认同，但也有网友认为，“医生这个行业比的从来就不是房产与存款”。近日，在全国卫生计生系统表彰大会召开之际，习近平总书记即赞扬广大卫生计生工作者以实际行动培育了“敬佑生命，救死扶伤，甘于奉献，大爱无疆”的崇高职业精神[12]。

在“舞弊三角理论”中，压力是客观外因，机会是重要诱因，自我合理化是主观内因。科学常识告诉我们，三角形具有稳定性。如果能有效控制医疗回扣三要素中的任意一环，就有可能防患于未然。唯物辩证法也告诉我们，内因是事物发展的根本原因。所以，“自我合理化”更是回扣治理的重中之重。“鸟穷则啄,兽穷则攫,人穷则诈。”从生物学的角度看，人与禽兽似乎无异，可以为了口腹之欲而不择手段。但从社会学的角度而言，“仁者，人也。”人又不能把自己仅局限于自然生物。作为人，还要不断涵养生命，培养道德人格。要有“富贵不能淫，贫贱不能移”，“不义而富且贵，于我如浮云”的浩然正气。尤其是从职业的角度看，医务人员更要有“但愿世间人无病，何愁架上药生尘”的职业情怀，努力涵养“回扣，于我如浮云”的精神气概。