论医疗腐败的伦理治理*——以大学附属医院为例

韩晓宏 冯孟潜 王 飞

十九届中央纪委三次全会工作报告要求：“开展民生领域专项整治，聚焦群众痛点难点焦点，解决教育医疗、环境保护、食品药品安全等方面侵害群众利益问题。”医疗腐败是侵害群众利益的痛点、焦点问题，是党中央持续整治腐败和作风问题的重点领域之一。在国家卫生健康委员会委属委管44所医院中，有42所是大学附属医院(以下简称“附属医院”)。这些医院作为医疗机构的“国家队”，不仅在医疗方面具有重要引领作用，同时也是国家医学人才培养与科学研究的重要保障和支撑。在医疗腐败治理方面，附属医院既有一般医疗机构的共性问题，也有其特殊性问题，具有较强的示范性。因此，本文以附属医院为例，尝试以机构制度伦理为视角，分析医疗腐败产生的原因，并探索从源头上治理医疗腐败的实践路径。

1 医疗腐败的类型、表现及危害

腐败一词在中国古代指有机体的溃烂变质，《史记·平准书》记载：“太仓之粟陈陈相因，充溢露积于外，至腐败不可食”[1]。古希腊思想家亚里士多德较早地将腐败观念引入政治学领域,并在《政治学》中阐释了滥用公权力与腐败政体的关系[2]。学界将滥用公共权力与腐败结合起来的观念被延续下来,但对于腐败的定义尚无公论。透明国际对腐败的定义是：滥用委托权力谋取私人利益。并且，界定了腐败的主体是由委托人授权的代理人，不仅包括公共权力的行使者，同时将行使其他一般委托权力的代理人也扩展进来，使得对腐败的界定更为全面客观。本文拟采用这一定义，讨论医疗腐败问题。据此，医疗腐败就是医疗领域或机构的相关利益主体滥用手中的委托权力谋取私人利益。由此，进一步讨论医疗腐败的类型、表现及其危害。

1.1 医疗腐败的类型

根据分类标准的不同，医疗腐败可以分为三种情况。依据委托权力行使的领域，可将医疗腐败分为以下八个类型，即在选人用人、财务管理、基建后勤、招标采购、附属企业、对外合作、医疗保险、医德医风领域发生的腐败问题；作为附属医院，除一般医疗机构的共性问题外，同时还有教育领域的腐败问题，主要包括招生考试、科研经费、学术不端、师德师风四个方面，以上十二个风险点位相互交织、相互作用，情况更为复杂。依据委托权力行使的主体，可将医疗腐败分为以下五个类型：一是医疗机构与医药企业之间的腐败，主要是药品以及医疗器械、医用耗材等方面的回扣；二是医疗机构与其他企业之间的腐败，主要是基建工程、后勤维修养护等方面的行贿受贿问题；三是医院机构领导与内部员工之间的腐败，主要是医疗机构领导利用职务便利，在选人用人、职务晋升等过程中，收取员工礼品、礼金；四是发生在医务人员与患者之间的腐败，主要是收取患者红包、开单提成、骗取医保等问题；五是医疗机构外包单位与患者之间的腐败，医疗机构外包的保洁、保安、餐饮等单位人员，他们手中虽没有公共权力，但通过医疗机构委托的权力，运用就医挂号、优先检查等方式，从患者身上谋利。依据行使委托权力产生腐败行为的性质，可将医疗腐败分为以下两个类型：一是显性腐败，主要是行使委托权力的主体通过滥用权力直接收受财物的腐败行为；二是隐性腐败，主要是滥用委托权力的主体，并没有直接收受财物，而是间接地、隐性地获取私利，如医疗机构领导的腐败期权化现象、选人用人中的裙带关系以及个别学科带头人形成所谓的“学霸”、“学阀”，垄断学科资源、利益分配。

1.2 医疗腐败的表现

医疗腐败集中表现为“纵横交错”、“内外交织”两大特点。“纵横交错”就是纵向腐败问题与横向腐败问题相互交错。医疗腐败从显性腐败到隐性腐败，也就是由表及里的纵向表现过程。依据委托权力行使的领域，将医疗腐败划分的八个类型，同时也是对医疗腐败的横向剖析。以上这些问题相互纠结在一起，形成“纵横交错”的样态。医疗腐败“内外交织”又表现在三个方面：一是医院机构内部的腐败与国内医院机构外部的腐败相互交织，主要体现在内外人员在基建工程、招标采购等方面相互勾连，通过权力寻租，形成内外利益输送；二是国内医疗机构腐败与跨国医药公司腐败相互交织，有资料表明：“葛兰素史克(中国)在华经营期间，为达到打开药品销售渠道、提高药品售价等目的，向个别政府部门官员、少数医药行业协会和基金会、医院、医生等大肆行贿，金额高达2 000余万元”[3]；三是医疗领域问题与其他领域问题内外交织，以附属医院为例，医疗机构领域腐败与教育领域腐败相互交织。以上医疗腐败的问题交织在一起，形成错综复杂的总体态势。

1.3 医疗腐败的危害

医疗腐败的危害分为有形危害与无形危害两个方面。有形危害是对患者直接可视的危害，即由于医疗腐败带来医疗风险，影响医疗质量和医疗安全，危及患者的生命健康。透明国际2006年报告中指出：“药企为逃避政府对药物的监管而贿赂，导致假药充斥医药市场，增加了抗病性和死亡。”[3]宿州“眼球事件”就是这方面的典型案例，9位患者眼球院内感染被迫摘除，医疗事故背后则是医院与非医疗机构的利益输送。有形危害还在于加重了患者的就医经济负担。一些原本成本并不高的药品或医疗器械，经过经销商等多方加价提成，最终转嫁在患者身上。无形危害主要是对医学人文精神的败坏。中国古代将医术称为仁术，是最具人性光辉的行业。白求恩精神倡导“毫不利己，专门利人”，更是体现了医学的人文价值追求。医疗腐败亵渎了医学人文精神，败坏了医疗行业风气，损耗了医学进步发展的精神动力，阻碍了医学创新，并将再次反作用于患者生命健康。对于附属医院，医疗腐败还会影响到医学人才培养。

2 医疗腐败产生的制度伦理因素

医疗腐败与其他腐败一样，在本质上都是对委托权力的滥用。因此，产生腐败的总根源是滥用权力。法国思想家孟德斯鸠[4]认为：“任何有权力的人，都易滥用权力，这是万古不易的一条经验。有权力的人们使用权力一直到遇有边界的地方为止。”这个边界主要是制度，包括法律法规以及办事规程或行动准则等。医疗机构的制度实际上是一个制度体系，分为外部制度与内部制度两部分。外部制度主要体现在国家的有关法律法规以及卫生行政部门颁发的相关管理规定。内部制度就是医疗机构对外部制度的细化与执行。外部制度决定了医疗机构的领导体制、决策机制，同时决定了内部制度的制定与实施，处于主导地位。作为特殊的医疗机构，附属医院的外部制度还包括教育行政部门颁发的相关管理规定，与其他制度共同作用于医院内部治理。医疗腐败产生的一个重要因素就是相关制度不完善或不理顺，导致了权力的滥用。但制度只是一种价值或理念的具体化、程序化的外在表达，制度所蕴含的价值导向和诉求才是制度的灵魂和根本，这就是制度伦理。有研究人员指出：“高等教育制度伦理是指对约束髙等教育系统诸多利益关系的规则体系合理性、正当性的认识与判断。”[5]那么,医院机构制度伦理就是约束医疗机构诸多利益关系的规则体系合理性、正当性的认识与判断。因此，医疗机构制度伦理上的冲突，构成了医疗腐败产生的深层次原因。

2.1 价值与责任的伦理冲突

医疗机构的领导体制及决策机制，从制度伦理角度看，体现在价值与责任的伦理冲突，这种冲突贯穿于医院领导体制改革。改革开放以来，1978年原卫生部颁布了《综合医院组织编制原则(试行草案)》，医院实行党委领导下的院长分工负责制，四年后调整为党委领导下的院长负责制，三年后又改为院长负责制。1997年实施的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，再次明确卫生机构实行并完善院(所、站)长负责制。作为附属医院，2010年中共中央印发《中国共产党普通高校基层组织工作条例》，提出院级党组织通过党政联席会议参与医院重大决策，但依然是院长负责制。院长负责制有利于调动行政积极性，提高医院管理效率，但在实践上行政权力过于集中，医院决策“一言堂”问题比较突出。2014年，安徽省检察机关反贪部门共立案侦查医疗卫生领域贪污贿赂犯罪案件108件，涉案123人，其中院长16人、副院长6人，个别地市甚至出现绝大部分二甲以上公立医院都有相关人员被查处的“塌方式”腐败。随后原国家卫生和计划生育委员会制定了《大型医院巡查工作方案(2015-2017年度)》，决定在此后三年内巡查共计41家医院，反腐倡廉建设被作为巡查工作重点[6]。从查处的医院行政主要负责人的违纪违法案件来看，问题聚焦于“一把手”权力过于集中，党委政治核心作用发挥不充分，政治监督乏力，导致权力寻租、权钱交易。当行政责任偏移，背离了应有的价值原则和取向，医疗腐败将难以避免。

2.2 效率与规律的伦理冲突

医疗机构领导体制机制，决定着议事和决策机制，是医疗机构管理的关键环节。具体来讲，医院领导决策是医院管理意志的集中体现，其价值取向在于提高效率。但提高决策效率有一个不可或缺的重要前提，就是保证医院“三重一大”事项的科学决策。没有科学决策，医院领导决策就可能是盲目决策，同时为违规用权打开了方便之门。有研究显示，医院作为具有独立人格的法人实体，既要通过政府投入保证服务的公益性，又要通过合理经营，保证效率[7]。科学决策的根本在于遵循事物发展的内在规律，按照医学发展规律、医院管理规律，对于涉及医院选人用人、基本建设、招标采购、财务管理、人才培养等重大事项进行专业把关。但医院实践中，医院领导决策中往往存在重效率、轻规律情况，形成了效率与规律二者的冲突，成为医疗腐败的直接诱因。从查处的医疗腐败案件来看，基本建设、招标采购、财务管理等领域是腐败的重灾区，其中有一个共性问题，就是相关重大事项往往由医院主管部门提出，分管领导在领导班子会上提出议题，然后集体决策。这就导致缺失了一个重要环节，即没有设立一个相关专业的委员会，或是虽有专业委员会，但没有真正进行专业把关。从当前医院领导班子构成来看，医院领导主要以医学背景为主，他们往往是医学专家，但却不一定是管理专家，或者只是某个领域的管理专家，因此在管理医院过程中易忽视相关专业委员会的作用。此外，权力自授予到行使的每一个环节都必须摆在阳光下，才能防止腐败的发生。之所以要强调自始至终对权力予以监督，就是因为在权力运行的各个环节均有可能滋生腐败。但医院管理涉及的问题复杂专业，一些重要事项前期缺少科学论证而直接决策，为少数领导说了算，借提高效率之由，以集体决策之名，行个人以权谋私之实，带来廉洁风险隐患，成为医疗腐败的直接突破口。

2.3 务虚与务实的伦理冲突

医疗机构领导班子议事决策需要两大支撑：一个是按科学规律办事，即坚持科学决策；另一个是紧密结合本单位实际，充分听取教职工意见，接受群众监督，即坚持民主决策。科学与民主在领导班子议事决策过程中，犹如鸟之两翼、车之双轮，二者缺一不可。不受监督的权力，容易产生腐败，乃人性弱点使然[8]。从查处的典型医疗腐败大案来看，无论是医疗管理官员的腐败，还是公立医疗机构工作人员的腐败，几乎无一例外地存在对腐败分子的用权行为监督缺位的问题。在具体实践中，一些医院领导班子在重大事项决策前，没有深入群众开展有针对性的调查研究，形成切实可行的工作方案。虽然必要的工作务虚是有益的，但仅凭上级文件和主观判断进行决策，缺少了实际情况的有力支撑，就陷入了务虚与务实的伦理冲突。这种冲突不仅增加了领导班子决策的盲目性，同时也失去了群众对医院重大事项的有效监督。权力行使一旦脱离了群众监督，就会带来一些领导的专权擅断，成为诱发医疗腐败的重要因素。医疗领域利益链条长，一些环节透明度低，权力缺少有效监管。有研究指出，近些年受医疗行业潜规则影响，药品回扣盛行，行贿受贿群体性特征明显，出现“一查就是一窝”的恶性影响[8]。2010年，中南大学湘雅医院原设备科科长刘建辉以及采购员黄筑华和杨回亮、护士长李思、药剂科主任李新中等相继涉嫌药品、医疗设备采购腐败被捕调查[9]。2016年，央视曝光高药价回扣歪风，百元药费医生敢“吃”40元，引发社会强烈反响。后经原国家卫生和计划生育委员会等部门调查，汲及复旦大学华山医院、中南大学湘雅医院等附属医院多名医生，相关当事人已被严厉查处，给予党纪政纪等处分[10]。对于医疗腐败而言，由于医院实行院科两级管理，这种群众的民主监督实际上形成了两道防线。一道防线是科室民主监督。以医院医疗器材采购为例，最有发言权的就是科室医护人员，他们同时也是采购过程中有力的监督者。如果越过这道防线，直接决策采购，就会带来廉洁风险。另一道防线是教职工代表大会，这是群众对医院重大事项进行监督的重要途径。一些涉及医院发展规划、财务预算决算、基本建设及事关教职工切身利益的重要事项，都应提交医院教职工代表大会讨论，保证教职工的知情权、建议权、监督权。但从查处的医院违纪违法的案件来看，恰恰是很多重大事项在领导班子决策前，没有经过这两道防线。

3 医疗腐败治理的制度伦理路径

滥用委托权力是医疗腐败产生的根源，制约委托权力就是医疗腐败治理的根本。香港《南华早报》2006年登载的汤姆·麦肯齐和菲利普·约翰的文章指出，据不完全统计，中国的制药企业现在每年至少拿出大约7.72亿元人民币作为“医疗佣金”，即给医生的贿赂，让他们开这些厂家生产的药品给病人[11]。在医疗事业公益性与长期发展的矛盾下，医疗机构在维护百姓健康的同时，也在为医疗机构的运营与发展而绞尽脑汁。期间，医务人员与不少利欲熏心的药商药企私下签订合作协议，从中谋取利益，将公职人员的责任伦理抛诸脑后，为腐败行为开启大门。习近平总书记指出：“要加强对权力运行的制约和监督，把权力关进制度的笼子里，形成不敢腐的惩戒机制、不能腐的防范机制、不易腐的保障机制。”[12]这就要求形成医疗机构合理管用的制度。唯物辩证法告诉我们，解决问题要抓住主要矛盾，才能事半功倍。正如庖丁谈解牛之技：“彼节者有间，而刀刃者无厚；以无厚入有间，恢恢乎其于游刃必有余地矣。”[13]2005年～2014年，云南省第一人民医院原院长王天朝利用职务便利，为他人在医院基础工程建设、医疗设备采购、医生岗位调整等方面谋取利益，多次收受他人财物，共计现金人民币3 500万元以及价值人民币8 000余万元的房产100套、停车位100个，以权谋私，扰乱医院领导秩序[14]。完善医疗机构领导体制机制和议事决策机制,把医院决策权力关进制度的笼子，才是抓住了医疗腐败治理的“牛鼻子”。建立完善的制度，首先要明确制度的价值原则与取向，并在实践中运用。吉林大学中日联谊医院在这方面做了有益的探索和尝试，以下将结合相关实践，从制度伦理维度探求腐败治理路径。

3.1 求和——决策权力的合目的性

“万物并育而不相害，道并行而不相悖。”[15]求和，就是追求医院决策权力的内在和谐统一，“和”于共同目的，即共同落实好党和国家医药卫生和高等教育方针政策，促进医院事业发展。附属医院领导体制机制较一般医疗机构更为复杂。20世纪90年代，大多数医学院校并入综合性大学，其附属医院的行政及教学业务管理由教育部门负责，医疗业务、财务管理仍由卫生部门负责。吉林大学中日联谊医院党委不断完善议事决策机制，为推动医院党政领导班子民主、规范、科学决策提供基本制度保证。2010年5月制定《吉林大学中日联谊医院关于落实“三重一大”制度的暂行办法》，确立了重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排、大额度资金的使用必须经集体讨论做出决定的制度。2011年11月在全校范围内率先制定《吉林大学中日联谊医院党政联席会议制度》，完善医院党政班子工作体制，为建立高效科学的议事、决策机制提供了保障。制度中明确要求，发扬民主，集思广益，形成纪要，负责人会签等，讨论议题如涉及与会人员，有关人员应回避。这些制度的制定和实施，为进一步落实中央《关于加强公立医院党的建设工作的意见》提出的“公立医院实行党委领导下的院长负责制”，积累了宝贵的实践经验。这有助于从根本上理顺医院政治权力与行政权力的关系，加强医院决策权力的制约和监督，从源头上遏制医疗腐败。

3.2 求是——业务管理的合规律性

求是，就是研究追求事物的科学规律,并在实践中运用。医院领导班子对于业务管理重大事项的决策,就要“实现‘合目的性’与‘合规律性’的对立统一”[16]。这里所说的业务管理重大事项主要指涉及选人用人、财务管理、招标采购、基本建设、医疗管理等重大事项。重大决策遵循科学规律的重要实现载体是依据国家有关法律法规建立完善各相应专业委员会，为重大事项决策前进行专业性把关。各委员会应遵循两大基本原则，即法律法规和科学规律。遵守法律法规是底线要求，是开展科学论证的前提和基础。在此基础上，由相关专家组成的委员会对各领域内的重大事项进行专业问题的论证，之后提交医院领导班子决策。只有建立起完整的重大事项决策机制，规范医院重大事项的决策权，才能提高管理效能，降低廉洁风险。北京中医药大学第一临床医学院东直门医院原党委书记、教授李澎涛及内科副主任王新月(李澎涛妻子)，于2008年～2012年作为负责人先后承担4个国家科技重大专项课题的研究工作。在课题研究过程中，李澎涛及其博士生王甫合谋采取虚列支出方式，通过课题实验试剂、耗材供应商北京某技术发展有限公司账户套取课题经费75.7万余元。因犯贪污罪，李澎涛等3人被法院分别判处有期徒刑5年～11年，学术道德与科研精神被严重扭曲[17]。大学附属医院兼备医疗、教育、科研等职能，只有科学高效把握财务规范管理规律，科学决策与利用院内资金，才能更快更好地开展临床诊疗、人才培养、科学研究等工作。以吉林大学中日联谊医院财务管理为例，2009年设立总会计师，这在吉林省是首家，在全国附属医院也是最早之一。2011年成立医院预算管理委员会，建立完善预算管理机制，实行预算执行与分析，取得良好效果，多次获得国家卫生健康委员会委属委管医院预算决算一等奖。正是由于医院预算管理委员会依据财务管理规律科学管理，才提高了医院经济运行安全，同时降低了财务管理风险。

3.3 求实——民主管理与群众监督的合实情性

求实就是重大事项决策必须从医院实际出发，听取群众意见建议和合理诉求，接受群众监督，从而进一步规范权力运行，降低廉洁风险。实现这一价值目标，在医院管理实践中，集中体现在做好科室民主管理和教职工代表大会两方面工作。科室民主管理是医院在基层实行民主管理的重要组织形式和实现载体。2011年11月，吉林大学中日联谊医院正式印发《吉林大学中日联谊医院党风廉政建设责任制实施办法》，院领导班子与科主任实行一岗双责，强化第一责任人责任意识，规范权力运行制度。2013年，吉林大学中日联谊医院党委制定了《科室民主管理实施细则》，要求科室成立民主管理小组，对需要科室民主管理小组集体决策的事项做出了明确界定，如科室的医疗、教学、科研、人才队伍建设、对外交流、绩效分配、科室安全等重要事项，是科室的“三重一大”，其与医院的“三重一大”共同成为医院实行民主决策管理的重要依据。在医院层面，坚持实行教职工代表大会制度。对于事关医院改革发展全局的重大问题和涉及教职工切身利益的重要事项，在经党委会议研究论证之后，还要经过教职员工代表大会或其常设主席团审议通过。具体体现在每年年初由院长代表医院党政领导集体向全院师生员工代表做上一年度医院工作报告，并对新一年的工作做出总体要求和具体部署，医院的财务预算和决算报告、基本建设情况等重大事项均要通过教职员工代表大会予以审议，使师生员工的知情权、参与权、监督权得以维护和体现。