关于开设基于模拟技术的基础生命支持课程的研究

肖 瑞 徐国梅 谢 飞 康丽娜 陈 鑫 沈苏南 王婷婷

南京大学医学院，江苏省南京市 210093

南京大学“十三五”实验教学改革研究课题(SY20170019)。通讯作者：王婷婷

心血管疾病和意外伤害的发生率呈逐年上升趋势，已成为危害人类健康的全球性公共卫生问题，心脏骤停(Cardiac arrest, CA)是其引发的危急后果之一。据统计，美国CA患者院内生存率为23.8%，院外生存率为7.6%[1]。公开资料显示，我国心源性猝死占全球第一，生存率不到1%。这些资料说明掌握急救技能，是挽救生命的关键因素。基础生命支持(BLS)是急救中使用最多、也是最基础的技术，内容包括识别突发的CA、心肌梗死、卒中和呼吸道异物阻塞，徒手CPR，AED的使用等[2]。

近年来，国内开始重视普及BLS培训，而大多数医学院认为该内容属于临床技能课程，设置在进入临床实习前的《临床技能课》进行，开设时间比较晚[3]。而且在《临床技能课》中开设使得大部分老师从单一技能的视角进行授课，无法让学生真正体会临床专业学习的内涵，缺乏将临床技能和临床知识关联的整体性思维。还有课程专业性不强，标准不统一，普及性不足等问题都影响了课程效果。南京大学医学院在临床医学专业学生第二年的课程中，开设以基于模拟医学培训(Simulation-based medical training, SBMT)的BLS课程，将医学模拟培训体系与传统课程进行整合。培养医学生无论何时何地作为“第一目击者”救人，同时促进医学生早期接触临床，促进临床思维和实用型人才的培养。

1 资料与方法

该课程依据《2015年国际心肺复苏与心血管急救会议指南》，配合多媒体教学视频软件和装有反馈装置模拟训练模型。操作培训时采用的多媒体教学视频软件是由美国AHA出版的急救教学光盘(2015版)：包含单人/双人配合的成人、儿童心肺复苏(例如判断心脏呼吸骤停的方法和步骤、心脏复苏的体位、开放呼吸道的措施、心脏按压、心脏体外电除颤、气管插管等)、双人婴儿心肺复苏，有效团队协作和AED的使用，气道梗阻等内容的操作流程、步骤、要点及注意事项，团队急救综合演练技术的全过程，图文并茂，操作规范，解释详细。该课程全部在临床模拟教学中心进行。(1)课程对象：课程对象为南京大学医学院临床医学专业大二学生。学生总数为103人，其中男生38人，女生65人。(2)教学方法：整个课程分为三个部分：理论课+理论考核，技能培训+技能考核和问卷调查。其中第一部分是“理论课+理论考核”4学时，照AHA/ECC培训课程的规定，使用AHA统一的课程教材和视频资料，保证急救知识的时效性。第二部分“技能培训+技能考核”4学时，采用SBMT进行。通过带有情景设置的案例，在培养医学生临床操作能力的同时启发学生进行思考。实践操作学习实现小班化教学，每次12 人，分为4组，每组3人，由 2 位老师共同授课，老师与学生人数比例为1∶6，使每位学生得到均等和充分的训练反馈。同时3人一组的设置可以培养有效的团队协作意识和能力。

2 评价内容

2.1 理论和技能考核 所有参加课程的学生均参加了考核，其中理论考试采用AHA全球统一的BLS考试题，总共 25 道选择题，考试时间为30min，采用闭卷考核形式。技能考核在“高仿真数字化模型”上，采用一对一方式进行。使用成人高质量基础生命支持技能测试表和婴儿心肺复苏技能测试表，包含连续五个循环的高质量的心脏按压(足够按压深度、胸廓充分的回弹、足够的按压频率)，成功的通气处置(正确的开放气道。正确的呼吸频率)。正确的呼吸按压比例，以及AED的正确使用进行评估。

2.2 学员反馈 为了真实地了解学生对该课程评价，就课程内容，教学过程，技能掌握等方面进行问卷设计，对课程的总体难易程度、是否有信心运用课程技能、在紧急情况时能作出反应以及参加课程培训的目的等方面内容进行了问卷调查。此外就是否通过其他途径参加本课程(如课堂授课或在线授课)？您最喜欢哪种学习方法？为什么？课程是否有任何想发表的意见(包括优势或不足)。在未来的课程中，您希望看到什么？等设置了开放性问题。

3 实施效果

103名学生的理论考核成绩的平均96分(84分合格)，合格率100%。技能考核通过率为100%。学生对课程的评价方面，共收回问卷103份(见表1)。

表1学员对“基础生命支持”课程的反馈结果 (n=103)

在几个开放性问题中，您最喜欢哪种学习方法？为什么？大多数人认为面对面的课堂授课能及时得到正面的反馈，更容易进行团队协作的练习。在未来的课程中，有同学建议给出更多院内或者院外场景，帮助更好地理解知识和应用知识。

4 讨论

我国医学模拟教学近年来得到快速发展，为了科学地建设和发展模拟教学，使其在医学人才培养中发挥更好的作用，促进医学人才培养质量的提升并保障医疗安全，我国组织专家制定了我国医学模拟中心建设标准专家共识(2017)[4]。共识中提到常态化开设一定数量及规模的模拟教学课程，并整合到日常教学培训体系中，构建进阶式课程体系，使其成为理论教学与实践教学的中间环节；并且针对不同阶段的学员，根据不同的教学目标，建立相应的难度不同的模拟培训课程。此次将BLS培训作为常态化开设的课程，将模拟课程整合到临床本科日常教学培训体系中，正是对建立阶梯递进式模拟医学课程体系的尝试。此外，计划在医学生大四开设更高级别的基于模拟教学的《高级心血管生命支持，ACLS》课程。

通过BLS课程观察到，在实践操作阶段，学生以团队形式进行学习，通过视频和反复的训练获得具体经验，然后通过以小组为单位的讨论，进行经验反思及分析，分析操作过程正确和待改进的部分，形成精确的认知结构，提高操作过程中的行为表现。这些有助于医学生在各种情况发生时更有信心进行有效的施救，也有助于提高医学生的临床急救能力，更能体现医学生团队意识和自身价值。从问卷调查和考核成绩结果分析来看，课程实现早期接触临床，提高了医学生学习兴趣，且从医学生的接受程度上也是完全可行的。

模拟教学是医学理论通往临床实践的桥梁，医学模拟教学可为学员提供一个安全的学习环境，让学员在允许犯错的环境中学习成长[5]；医学模拟教学可随时提供丰富、规范一致的学习训练素材，解决临床教学资源不足问题和考核标准化难题；医学模拟教学缩短了学员的临床实践学习曲线，提高了医疗质量和医疗安全性[6]。大量研究证明，不断强化的临床模拟训练可切实提高医学生及各级医师的临床实践能力[7]。当然，模拟医学教育有其局限性，比如只能让学生较好地掌握操作流程，缺乏与病人的沟通交流，在有限的时间内进行大量相同情景下的技能训练，可能会让学生忽略临床情况的复杂性和多样性，这些可以通过多种临床情景的设计，标准化病人的引入进行弥补。但我们必须清楚地认识到医学模拟教学不能完全替代临床实习或实践。

我国的模拟教学与发达国家相比还有很大的差距，认清不足，合理借鉴，结合国内实际情况，必将能创造出适合我国国情的模拟教学课程，从而促进我国的医学教育改革和高质量临床医学人才的培养[8]。