伴皮肤溃疡形成的236例眼睑肿块临床病理分析

张洋 刘金朝

眼睑是眼主要附属器，是眼球的重要保护屏障，其组织发生及胚胎来源复杂多样，容易受到紫外线、化学物质、微生物、机械刺激等而导致多种类型的肿块。其中，一些肿块伴有皮肤溃疡性改变，导致皮肤长期无法愈合。本文回顾性分析我院收治的4 315例眼睑肿块切除病例，找出临床上伴有表面皮肤溃疡的病例，进行临床及病理分析，探讨导致眼睑皮肤发生溃疡的病理类型，指导临床诊断和治疗。

1 资料与方法

收集我院1996年11月—2016年10月眼科病房眼睑肿块切除病例4 315例，查阅电子病历，从中筛选出伴有眼睑皮肤溃疡的病例236例。其中，男112例、女124例；年龄3～94岁，平均52岁。全部标本均固定于4%中性甲醛溶液中，常规脱水、透明、浸蜡，石蜡包埋、切片，苏木精-伊红染色(HE染色)，光镜观察。免疫组化检测采用链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连结法(SP法)。所用免疫组化抗体均购于福州迈新生物技术开发有限公司，均为即用型抗体。检测采用美国Thermo自动免疫组化仪。操作步骤和抗原修复按说明书进行，设阳性及阴性对照。

2 结果

2.1 肿块大体特征 肿块大体可见如下改变：粉红色肿物隆起于皮肤表面，表面可见破溃结痂；皮肤表面溃疡较深，溃疡边缘皮肤隆起，挤压可见白色豆渣样物溢出；皮肤表面呈乳头状隆起，与周围界限不清，局部可见溃疡、结痂。

2.2 肿块病理类型 236例伴发溃疡肿块中，良性肿块125例，占52.97%；恶性肿块111例，占47.03%。良性肿块以炎性肉芽组织、角化棘皮瘤、皮肤脂溢性角化病、表皮样及皮样囊肿、毛母质瘤、传染性软疣、结核为主；恶性肿块以基底细胞癌、皮脂腺癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、转移癌为主。见表1。良性肿块中，伴发溃疡的肿块占比3.40%；恶性肿块中，伴发溃疡的肿块占比17.40%；眼睑切除肿块中，5.47%伴有表面溃疡形成。

2.3 肿块的组织学类型 125例良性肿块中，上皮源性肿瘤包括表皮样及皮样囊肿、角化棘皮瘤、毛母质瘤、皮肤脂溢性角化病、传染性软疣，共63例，占50.40%；瘤样病变包括炎性肉芽组织、结核，共62例，占49.60%。111例恶性肿瘤中，上皮源性肿瘤包括基底细胞癌、皮脂腺癌、鳞状细胞癌、转移癌，共107例，占96.40%；神经外胚叶源性肿瘤包括黑色素瘤4例，占3.60%。

2.4 肿瘤的免疫表型 上皮源性肿瘤中，Ckpan、EMA阳性表达；神经外胚叶肿瘤中，HMB45、S-100、Vimentin阳性表达。

3 讨论

3.1 伴溃疡形成肿块发生病因及易感因素 病原微生物感染87例(占36.86%)，是本研究组中最主要的病因，以细菌感染为主，真菌、病毒及其他微生物感染少见。细菌多为大肠杆菌，其次为金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌。患者半数以上有揉眼经历，感染的途径多通过睑缘睫毛进入毛囊及皮脂腺引起化脓性炎症，炎症控制不良时易在皮下组织层内播散，皮下组织的后方有致密的肌层及睑板结构，故炎症较易穿透前方的皮肤，形成皮肤侧溃疡[1]。特异性细菌如结核杆菌感染，多发生于儿童或青年人。本研究中，患者均为青年女性，3例有肺结核病史，肉眼观察皮肤溃疡与皮肤非特异性慢性炎性溃疡难以区分，镜下所见干酪样坏死及类上皮细胞，提示结核的存在，确诊需要做抗酸染色检查；真菌感染以孢子丝菌、曲菌多见，患者多伴有糖尿病、免疫机能低下等基础性疾病，很少孤立发生；病毒感染以传染性软疣较为常见，多发生于儿童，属于痘病毒感染；人乳头瘤病毒(HPV)也是常见的病毒感染之一。相关研究表明，高危型HPV感染、紫外线照射、癌基因突变可能与皮肤癌的发生密切相关[2]；睑板腺癌半数以上与眼睑炎症性疾病相关，如睑板腺囊肿、慢性睑结膜炎等[3]。

表1 伴表面溃疡肿块例数占同型肿块例数及切除眼睑肿块总例数的百分比

3.2 溃疡的种类 本研究中，以两种溃疡为主。其一为皮肤全层缺损，以炎性肉芽组织、表皮样囊肿及皮样囊肿、毛母质瘤并发感染、恶性肿瘤为主，多由炎症或肿瘤细胞直接侵透皮肤全层所致。当存在表皮样囊肿、毛母质瘤等肿瘤时，囊壁或包膜破裂，内容物的溢出使炎症持续存在，溃疡经久不愈，极易误诊为恶性。本研究中，12例表皮样囊肿、4例皮样囊肿、5例毛母质瘤均有内容物溢入间质，临床挤压皮肤可见豆渣样物质溢出。第二种溃疡皮肤基底层完整，表层由于角化过度，患者有痒感经常搔抓，角化物部分脱落呈溃疡样外观。本研究中，角化棘皮瘤及皮肤脂溢性角化病的溃疡样外观均为此种类型，因肿瘤生长较迅速，搔抓后缺损表面呈棕褐色，易误诊为癌。此类型中的另一种常见疾病为传染性软疣，病原体痘病毒主要感染表皮层，尤以棘层为主，在细胞浆内形成病毒包涵体(软疣小体)，繁殖到一定程度时，挤压后软疣小体排出表皮，形成皮肤缺损，皮肤基底层保持完整。

3.3 常见的伴皮肤溃疡形成的肿瘤性病变 良恶性肿瘤均可形成皮肤溃疡。本研究中，伴皮肤溃疡的良性肿瘤125例(占52.97%)，多于恶性肿物的111例(占47.03%)，以良性肿物为多；125例伴皮肤溃疡的良性肿物占收集良性病例3 677例的3.40%，明显少于111例伴皮肤溃疡的恶性肿物占收集恶性病例638例的17.40%，提示恶性肿物伴发皮肤溃疡的发病率高。良性肿物中，发生皮肤溃疡最多的前三位肿物为炎性肉芽组织、角化棘皮瘤、皮肤脂溢性角化病。炎性肉芽组织多以慢性脓肿为主要组织结构，溃疡中央以中性粒细胞为主，释放的水解酶为溶解皮肤的主要成分，周围为淋巴细胞、浆细胞为主的慢性炎症组成。角化棘皮瘤与皮肤脂溢性角化病的溃疡性质相似，溃疡均为皮肤表面的角化物脱落所致。研究表明，恶性肿瘤中最常见的前三位依次为基底细胞癌、皮脂腺癌、鳞状细胞癌[4]。本研究中，伴皮肤表面溃疡的恶性肿瘤常见次序与其一致。基底细胞癌起源于皮肤表皮基底层上皮生发细胞，病程较长，恶性程度较低，一般呈局限性生长，很少发生转移[5]。伴发溃疡的基底细胞癌多排列呈巢状，外层细胞呈栅栏状排列，与周围间质之间可见人工收缩间隙，癌巢中央及肿瘤表面可见凝固性肿瘤坏死。本研究中，病例数虽最多，但伴溃疡的基底细胞癌病例占全部基底细胞癌手术例数的23.48%，并非为溃疡发生率最高的恶性肿瘤，排在鳞状细胞癌的50%之后。第二位是皮脂腺癌，属于恶性程度较高的肿瘤，临床易误诊为基底细胞癌、鳞状细胞癌、霰粒肿或结膜炎。其发生相关的危险因素包括年龄、性别、放疗史、种族、长期应用利尿剂等[6]。早期诊断和治疗可大大降低转移率和病死率。组织学上，癌细胞向皮脂腺细胞分化。本研究中，伴溃疡形成的皮脂腺癌仅占全部切除皮脂腺癌例数的13.61%，这是由于肿瘤多发生在眼睑的睑板层，肌层限制其向皮肤层浸润形成溃疡的缘故，由于睑板层紧邻结膜层，肿瘤多向结膜浸润，形成结膜溃疡。第三位的鳞状细胞癌在眼睑相对较少，早期局部皮肤粗糙，形成伴有鳞屑的斑，继而形成肿块，肿块表面可形成溃疡。组织学可见癌细胞呈不规则团块状，向下侵袭真皮，肿瘤表面及瘤组织间可见大小不等的坏死灶，瘤体表面坏死物质排出后，肉眼可见底部为红色的溃疡改变。有研究发现，绝大多数皮脂腺癌EMA、CAM5.2、BRST-1阳性；基底细胞癌EMA、BRST-1阴性；鳞状细胞癌CAM5.2阴性，对三种肿瘤的鉴别诊断有一定参考价值[7]。

3.4 治疗 炎性溃疡及良性肿物伴发的溃疡，可手术切除破溃、腐烂的组织及肿物，必要时辅以抗生素治疗多可治愈；多在手术广泛切除恶性肿物的同时，术中快速病理检测切缘是否残留肿瘤细胞。研究显示，局部化疗对发生临近组织侵犯的皮脂腺癌有一定效果[8]。

总之，伴皮肤溃疡的眼睑肿块病理类型丰富，良恶性肿块均可发生皮肤溃疡，但恶性肿块发生溃疡的几率较大。为保证诊断的准确性，降低误诊率，应在临床特点的基础上结合病理学检查确诊。