从结核病患者就医习惯和疾病经济负担评价结核病防治策略转变的必然性

黄莉， 许琳， 徐志斌， 江城荣， 李新旭， 李石柱

结核病是严重影响我国居民健康的重大传染病之一，多年来位居法定报告甲乙类传染病发病和死亡的前列[1]。2001年中国结核病防治规划要求，所有诊断的肺结核患者都将转诊到辖区结核病定点医疗机构进一步诊断和治疗[2]。我国结防机构大多设置在当地疾控中心(CDC)，结核病患者的发现、诊断、治疗、追踪、督导、访视等一系列工作均由县级CDC负责，而医疗机构的全方位参与不足[3]。为此，《全国结核病防治规划(2011—2015年)》明确提出，逐步建立由CDC、结核病定点医院、基层医疗卫生机构组成的结防服务新体系[4-5]，以有效整合医疗资源，减少转诊环节，提高患者发现水平和患者获得的卫生服务水平。该新体系的主要服务模式是CDC负责规划协调，定点医院负责确诊收治，基层医疗卫生机构负责患者管理[6-7]，简称为“三位一体”新型结核病防治模式，目前该模式已逐步在全国各地推行。本研究从结核病患者就医习惯和疾病经济负担两个角度阐明实施“三位一体”新型结核病防治模式的必然性，为今后各地顺利推行该模式提供理论依据。

1 对象和方法

1.1 研究现场和对象

选取昭通市11个县(市、区)为研究现场，以2015年10月-2016年2月期间到研究现场CDC结防门诊就诊的活动性肺结核患者为调查对象。共调查昭通市所辖11个县(区)肺结核患者1 508例，其中威信县2015年10-12月期间19例，2016年1-2月期间37例，共计56例。回收有效问卷1 508份，有效率100%。所有对象均自愿接受问卷调查，并签署知情同意。

1.2 研究方法和质量控制

设计调查问卷，由调查员(11个研究现场CDC结防门诊接诊医生)在研究对象知情同意的前提下，分别在确诊时和疗程结束时对研究对象进行面对面调查，收集调查对象的就诊和治疗情况、家庭经济状况及费用开支情况。课题组在调查实施前制订调查方案，统一调查标准，培训调查员，省级研究人员对现场调查工作质量进行监督和检查，市级研究人员对各县区调查点上报的问卷进行数据核查，出现问题及时反馈修改，确保问卷质量。

1.3 研究内容

1.3.1患者的就医习惯结防门诊接诊医生询问患者的就诊经历和疾病史，结合查询患者病历等相关资料，逐项填写患者的就诊和治疗情况。

1.3.2患者进入CDC就诊前后疾病经济负担变化疾病经济负担包括患者进入CDC前的总费用和进入后到治疗结束时的总费用，费用支出依靠查阅医疗收据和病历并结合患者及其家属回忆，由接诊医生在患者就诊时收集。进入CDC就诊前后两个阶段的总费用均包括患者的诊疗费、营养费、交通费、食宿费、误工费和其他费用，家属陪同就诊产生的交通费、食宿费、误工费和其他费用。其中诊疗费包括自我医疗的费用(指在医疗机构之外自行购药的费用)、门诊费用和住院费用。

1.3.3威信县转型前后患者疾病经济负担变化昭通市所辖威信县2016年1月1日率先实施“三位一体”新型结核病防治模式。将当地的县人民医院设置为结核病定点医院，负责患者的报告和诊治，为肺结核可疑症状者提供免费的痰涂片和胸部X线检查，为确诊患者提供免费的抗结核药物；CDC承担结核病防治规划管理和督导培训，建立与定点医院和基层医疗卫生机构的沟通合作机制；其他县级医疗卫生机构报告并转诊发现的疑似及确诊患者至定点医院；乡镇卫生院等基层医疗卫生机构负责推荐可疑患者，开展患者服药督导管理。本研究以新模式开始实施时间作为研究时间截点，对新模式实施前后患者疾病经济负担进行分析和评价。

1.4 统计分析

采用Epidata 3.1软件对调查问卷进行双录入并核对，使用SPSS 19.0软件对患者诊疗情况和疾病经济负担情况进行统计分析。计数资料用构成比(%)表示，计量资料采用均数±标准差表示。两样本均值的比较，采用独立样本t检验，双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

本研究共对1 508名肺结核患者进行问卷调查。其中，男性1 038例，占68.83%，女性470例，占31.17%；患者年龄15岁以下占2.65%，15～29岁占31.83%，30～44岁占24.93%，45～59岁占21.82%，60岁及以上占18.77%；农民和农民工占77.16%，学生占8.39%，待业和失业占2.88%，其他职业占5.94%。

2.2 患者就医习惯

患者第一次就诊首选的医疗机构按照构成比从高到低的顺序依次为：县级医疗机构(34.0%)、村卫生室或社区卫生服务站(24.3%)、乡镇卫生院或社区卫生服务中心(13.5%)、县级CDC(8.8%)、其他医疗机构(8.0%)、私人诊所(6.1%)、县级以上结核病院或专科医院(5.4%)。患者选择县级医疗机构的最主要原因为技术水平高(27.9%)和设备条件好(24.4%)。见表1。

表1 患者选择首诊医疗机构的原因 n(%)

首诊未选择县级CDC的原因按照构成比从高到低的顺序依次为：不知道应该去CDC(48.6%)、CDC距离远或交通不便(11.9%)、不知道有免费政策(10.1%)、需要在其他医疗机构住院治疗或治疗其他疾病(6.2%)、在其他医疗机构治疗可以报销(4.0%)、其他原因(3.6%)、经济困难(2.3%)、不信任CDC(0.3%)。关于患者首诊的各医疗机构的初次诊断结果，县级医疗机构主要为肺结核(占67.4%)。见表2。

表2 首诊机构与初次诊断结果的关系 n(%)

2.3 患者进入CDC就诊前后疾病经济负担变化情况

1 508例肺结核患者进入CDC就诊前，人均总费用为2 589.5元，进入CDC就诊后人均总费用为1 429.4元，两者差异有统计学意义(t=5.883，P<0.001)。患者进入CDC前后，自我医疗自付(t=2.428，P=0.015)、门诊自付(t=3.472，P<0.001)、住院自付(t=6.521，P<0.001)、误工自付(t=-2.576，P=0.010)和家属食宿自付(t=2.228，P=0.026)费用等方面差异均具有统计学意义。见表3。

表3 患者进入CDC前后治疗肺结核相关费用 元

2.4 威信县转型前后患者疾病经济负担变化

威信县56例肺结核患者在“三位一体”新型结核病防治模式启动前后的疾病经济负担分析结果显示，转型前人均总费用为1 830.4元，转型后人均总费用为808.7元，两者差异有统计学意义(t=-2.335，P=0.023)。自付费用中,在转型前后有统计学差异的部分包括门诊自付(t=-3.547，P=0.001)和交通自付(t=-2.707，P=0.009)。见表4。

表4 威信县转型前后患者治疗肺结核相关费用 元

3 讨论

“三位一体”新型结核病防治模式自开展以来，受到了各界的关注，经济发达地区的相关研究显示，“三位一体”新型结核病防治模式能更好地发挥各部门优势，有效利用医疗资源，有利于患者的诊治[8-10]。首先，CDC将结防门诊移交给医疗实力较强的定点医院能够弥补自身医疗条件的不足，同时，能充分发挥其结核病防治管理和协调职能，加强对定点医院和基层医疗机构的培训与协作。其次，设立定点医院后，一方面，提高了肺结核患者享受各项优质医疗服务的可及性；另一方面，由于结核病患者在定点医院诊治的依从性提高，且就医环节减少，患者丢失率明显降低，患者发现率和治愈率明显提高。再次，基层卫生服务网络覆盖广，对肺结核患者管理工作具有独到优势。由于云南经济文化发展较落后，仅有少部分县(市、区)开始探索“三位一体”新型防治服务模式，大部分县(市、区)结核病防治工作还是主要由当地CDC承担。

本研究调查结果显示，经过多年实施国家结核病防治规划，患者仍然不知道有肺结核可疑症状应该去CDC就诊，第一次就诊首选的医疗机构首先是县级医疗机构，其次是基层医疗卫生机构，最后才是县级CDC。在以往的结核病防治模式中，患者到县级医疗机构就诊，需要转诊到县级CDC登记和治疗，转诊过程中往往造成患者丢失或是患者延误就诊，而到基层医疗机构就诊往往又得不到正确的诊断和治疗，导致确诊延误。研究发现，级别越低的医疗机构将患者误诊为感冒和支气管炎的比例就越高，这与基层检测手段有限和医务人员经验不足有关。CDC结防门诊移交给定点医院后，符合患者的就医习惯，能减少患者就医转诊环节，缩短患者就诊时间，提高患者发现的及时性。另外，定点医院诊疗水平较高，患者对此类医院比较信任，因而治疗依从性较好，有利于结核病的规范治疗。

此外，本研究也发现，在以往的模式中，患者进入CDC就诊前看病花费较大，疾病经济负担较重，进入CDC就诊后疾病经济负担有所减轻，这得益于2004年底全面覆盖云南省129个县级CDC的直接面视下短程督导化疗(directly observed treatment +short course chemotherapy，DOTS)策略。患者进入CDC就诊后享受免费的结核病诊断和治疗，减少了很多门诊费用，而且CDC执行的是DOTS策略，住院患者相对较少，人均住院费用大幅下降。昭通市威信县实施“三位一体”新模式后，患者经济负担并未增加。威信县转型后人均总费用低于转型前，而且转型后患者自付部分的门诊费用、住院费用和交通费用均低于转型前。

综上所述，相对于CDC结防门诊而言，大多数患者更愿意首诊选择医疗机构，县级医疗机构是肺结核患者发现的主要来源。实施“三位一体”新型结核病防治模式后，选择当地医疗水平较高的综合医疗机构设立定点医院，不仅符合患者的就医习惯，而且定点医院技术水平高，设备条件好，更有利于患者的诊断和治疗，同时将原来设立于CDC的结防门诊移交到定点医院，患者在定点医院享受国家的免费政策，不会加重患者的疾病负担，因此，全面推行“三位一体”新型结核病防治模式势在必行。